Causes des Hallucinations
Les hallucinations résultent principalement de trois catégories étiologiques : les troubles psychiatriques primaires (schizophrénie, trouble bipolaire), les causes médicales secondaires (délirium, démence, troubles neurologiques), et les facteurs iatrogènes (médicaments, intoxication, sevrage). 1
Causes Psychiatriques Primaires
Les troubles psychotiques primaires incluent la schizophrénie, le trouble bipolaire, le trouble schizoaffectif, et la dépression avec caractéristiques psychotiques, où les hallucinations auditives prédominent. 1 Dans ces conditions, la conscience et le niveau d'éveil restent généralement intacts, contrairement aux causes organiques. 1
- Les hallucinations auditives (entendre des voix) sont les plus fréquentes dans la schizophrénie. 2
- Les hallucinations visuelles isolées sans hallucinations auditives suggèrent fortement une cause non-psychiatrique et nécessitent une évaluation médicale complète. 3
Causes Médicales Secondaires
Délirium et Changements Aigus de l'État Mental
Le délirium représente une urgence médicale avec une mortalité doublée si le diagnostic est manqué. 1 Les facteurs précipitants incluent :
- Infections (infections urinaires, pneumonie) - la cause la plus fréquente. 1
- Dysfonctionnements d'organes ou systémiques (insuffisance rénale, hépatique, cardiaque). 1
- Facteurs métaboliques et endocriniens (hypoglycémie, troubles thyroïdiens, déséquilibres électrolytiques). 1
- Processus neurologiques : traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, hémorragie sous-durale chronique, hémorragie sous-arachnoïdienne, méningite, encéphalite, état de mal épileptique, crises non convulsives, effet de masse intracrânien, hydrocéphalie. 1
Démences Neurodégénératives
Les hallucinations visuelles complexes prédominent dans les maladies neurodégénératives. 4
- Démence à corps de Lewy : hallucinations visuelles présentes chez la majorité des patients, prédisant une détérioration rapide. 5, 6, 4
- Maladie de Parkinson : les hallucinations visuelles persistantes prédisent la démence, la détérioration rapide, le placement permanent en institution, et la mortalité. 6, 4
- Maladie d'Alzheimer : hallucinations associées à des problèmes comportementaux graves et prédisant un déclin cognitif rapide. 6, 4
- Mutations génétiques (C9orf72, GRN, MAPT) : hallucinations auditoires dans 21-56% des cas avec C9orf72, hallucinations visuelles dans 25% avec GRN, pouvant précéder les symptômes classiques de démence frontotemporale jusqu'à une décennie. 1
Troubles Ophtalmologiques
Le syndrome de Charles Bonnet survient chez les patients malvoyants et se caractérise par des hallucinations visuelles avec préservation de l'insight (reconnaissance que les images ne sont pas réelles). 7, 3 L'absence d'insight, les images interagissant avec le patient, ou d'autres signes neurologiques suggèrent un diagnostic alternatif. 7
- Le décollement de rétine peut causer des hallucinations visuelles facilement confondues avec une psychose. 2
Autres Causes Neurologiques
- Déhiscence du canal semi-circulaire : peut causer des hallucinations auditoires. 3
- Troubles auto-immuns, néoplasmes et syndromes paranéoplasiques. 1
- Troubles génétiques ou métaboliques, carences nutritionnelles. 1
Causes Iatrogènes et Toxiques
Les médicaments, l'intoxication, le sevrage et la toxicité représentent des causes fréquentes et réversibles. 1
- Intoxication par drogues ou alcool. 1
- Sevrage alcoolique ou médicamenteux. 1
- Effets secondaires médicamenteux (anticholinergiques, dopaminergiques, corticostéroïdes). 1, 5
Mécanismes Physiopathologiques
Les théories étiologiques incluent :
- Stimulation anormale : neurochimique, électrique, épileptique. 6
- Désinhibition : destruction de fonctions normalement inhibitrices (syndromes de Charles Bonnet et du membre fantôme). 6
- Déséquilibre neurotransmetteur : transmission cholinergique déficiente avec transmission monoaminergique préservée ou augmentée au niveau cortical. 4
- Activation anormale des régions associatives temporales extra-striées pour les hallucinations visuelles complexes. 4
- Échec des compétences métacognitives dans la discrimination entre sources d'information auto-générées et externes. 8
Considérations Diagnostiques Critiques
Chez les patients sans antécédents de psychose présentant des hallucinations, particulièrement après 65 ans, une évaluation médicale complète est impérative. 1, 3
- Les hallucinations visuelles isolées sans désorganisation, délires ou autres signes de trouble de la pensée suggèrent une cause organique. 3
- Rechercher spécifiquement : début aigu (minutes à jours), fluctuations diurnes, inattention, troubles de conscience, fièvre, signes neurologiques focaux, déficits visuels, médications récentes. 1, 3
- Les croyances culturelles et religieuses ne doivent pas être confondues avec des symptômes psychotiques. 5