How to treat frequent ventricular extrasystoles (PVCs) associated with cardiogenic syncope?

Tratamiento de Extrasístoles Ventriculares Frecuentes Asociadas con Síncope Cardiogénico

Recomendación Principal

Las extrasístoles ventriculares frecuentes (EVF) asociadas con síncope cardiogénico requieren evaluación urgente de cardiopatía estructural subyacente, optimización hemodinámica si está indicada, y considerar ablación con catéter cuando las EVF actúan como desencadenantes de arritmias ventriculares malignas, especialmente si la frecuencia excede 10,000-20,000 por día. 1

Asociación Entre EVF y Síncope Cardiogénico

Mecanismos Fisiopatológicos

• Las EVF pueden desencadenar taquicardia ventricular polimórfica (TVP) o fibrilación ventricular (FV), resultando en síncope cardiogénico 1, 2
• El síncope cardiogénico tiene una mortalidad a un año del 20-30%, significativamente mayor que causas no cardiacas 3
• Las EVF frecuentes (>20% de todos los complejos QRS en Holter de 24 horas) se asocian con desarrollo de disfunción y dilatación ventricular izquierda, definiendo la miocardiopatía inducida por EVF 4, 1

Factores de Riesgo Críticos

• Presencia de cardiopatía estructural subyacente (isquémica, miocardiopatía, valvulopatía, cardiopatía congénita) 1
• EVF con morfología compleja o polimórfica 1
• EVF que ocurren durante ejercicio o recuperación post-ejercicio 1
• Disfunción ventricular izquierda con FEVI ≤40% 1

Algoritmo de Evaluación Diagnóstica

Evaluación Inicial Obligatoria

• ECG de 12 derivaciones: Identificar morfología de EVF, duración del QRS, evidencia de cardiopatía estructural 1, 5
• Ecocardiografía: Evaluar función ventricular, anomalías estructurales, presión diastólica elevada, hipertensión pulmonar 1, 5
• Monitoreo Holter de 24 horas: Cuantificar carga de EVF (objetivo: >10,000-20,000/día sugiere riesgo de miocardiopatía) 1, 4
• Prueba de esfuerzo: Las EVF durante ejercicio o recuperación tienen mayor significado pronóstico 1

Evaluación Hemodinámica en Cardiopatía Estructural

• En pacientes con cardiopatía congénita (especialmente tetralogía de Fallot reparada), evaluar obstrucción del tracto de salida, regurgitación significativa, hipertensión del ventrículo derecho 1
• La corrección de anomalías hemodinámicas residuales (estenosis, regurgitación) puede ser necesaria antes o junto con el manejo de arritmias 1

Estrategia de Tratamiento

Tratamiento Farmacológico

• Betabloqueadores: Primera línea para suprimir EVF sintomáticas y reducir riesgo arrítmico 1
• Amiodarona: Considerar para TVS o FV recurrente cuando betabloqueadores son insuficientes (150-300 mg IV en bolo para supresión aguda) 1
• Verapamilo: Específicamente efectivo para taquicardia ventricular fascicular izquierda idiopática 1
• Flecainida: Puede suprimir EVF pero está contraindicada en cardiopatía isquémica debido a aumento de mortalidad (5.1% vs 2.3% en placebo post-infarto) 6

Advertencia crítica: Los antiarrítmicos clase IC (flecainida, propafenona) están absolutamente contraindicados en pacientes post-infarto de miocardio 1, 6

Ablación con Catéter

Indicaciones Clase I (fuertemente recomendada):

• EVF que desencadenan FV recurrente con descargas del DAI 1
• Tormenta eléctrica por EVF desencadenantes 1
• Taquicardia ventricular fascicular izquierda en centros experimentados 1

Indicaciones Clase IIa (razonable):

• EVF frecuentes o complejas en tetralogía de Fallot reparada con síncope inexplicado 1
• Miocardiopatía inducida por EVF (carga >10,000-20,000/día con disfunción ventricular) 1, 4
• TVS recurrente a pesar de terapia antiarrítmica óptima 1

Consideraciones técnicas:

• La ablación de EVF desencadenantes de FV tiene tasa de éxito a largo plazo del 82% en prevenir FV/TVP/muerte súbita 1
• En taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, la ablación reduce significativamente la frecuencia de síncope (4.3 a 0.5 eventos/año) 2
• Requiere mapeo preciso durante el procedimiento; un Holter pre-procedimiento documenta la morfología de las EVF para guiar la ablación 1

Desfibrilador Automático Implantable (DAI)

Indicaciones Clase I:

• Sobrevivientes de paro cardiaco por FV o TV hemodinámicamente inestable con FEVI ≤40% 1
• Prevención secundaria en pacientes con TV sostenida sintomática 1

Indicaciones Clase IIa:

• Síncope inexplicado con disfunción ventricular moderada o hipertrofia marcada en cardiopatía congénita 1
• Cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho con enfermedad extensa, afectación del ventrículo izquierdo, o muerte súbita familiar 1

Nota importante: En cardiopatía congénita adulta, el DAI tiene tasa de complicaciones del 26-45% y descargas inapropiadas en 15-25% 1

Manejo de Situaciones Específicas

Síndrome Coronario Agudo

• Cardioversión/desfibrilación eléctrica es la intervención de elección para TV/FV aguda 1
• Betabloqueadores IV tempranos previenen arritmias recurrentes 1
• TV/FV polimórfica recurrente indica revascularización incompleta o isquemia recurrente; considerar angiografía inmediata 1
• No usar profilaxis antiarrítmica en pacientes sin arritmias ventriculares (puede ser dañino) 1

Fibrilación Ventricular Idiopática

• DAI es obligatorio para prevención secundaria 1
• Ablación de EVF desencadenantes (frecuentemente del sistema de Purkinje o tracto de salida del ventrículo derecho) cuando hay episodios recurrentes 1
• Betabloqueadores y/o antiarrítmicos clase III pueden reducir pero raramente previenen episodios recurrentes 1

Taquicardia Ventricular Polimórfica Catecolaminérgica

• Betabloqueadores a dosis máximas toleradas son tratamiento de primera línea 2
• Flecainida como terapia adicional cuando está disponible 2
• Ablación de EVF desencadenantes reduce carga de síncope en 57% de pacientes que no pueden recibir flecainida 2
• La inducción de EVF no desencadenantes post-ablación se asocia con mayor riesgo de recurrencia de síncope (HR 6.8) 2

Trampas Comunes y Precauciones

• Nunca usar antiarrítmicos clase IC en cardiopatía isquémica: Aumenta mortalidad significativamente 1, 6
• No subestimar EVF "benignas": Cargas >10,000-20,000/día pueden causar miocardiopatía reversible incluso sin cardiopatía estructural previa 4
• Evaluar medicamentos: Múltiples fármacos pueden inducir síncope por diferentes mecanismos; revisar y suspender hipotensores cuando sea seguro 1, 7
• Distinguir síncope vasovagal de cardiogénico: El síncope vasovagal tiene mejor pronóstico y manejo completamente diferente (educación, maniobras físicas, midodrina) 1
• Timing de implante de DAI: En miocarditis/pericarditis, esperar resolución del episodio agudo antes de considerar DAI permanente 1
• Optimizar hemodinamia primero: En cardiopatía congénita, corregir lesiones residuales (estenosis, regurgitación) antes o simultáneamente con tratamiento arrítmico 1