What is the appropriate therapy for intracranial dissection?

Therapie der intrakraniellen Dissektion

Bei intrakranieller Dissektion sollte die Therapiewahl primär davon abhängen, ob eine Subarachnoidalblutung (SAB) vorliegt oder nicht: Bei ischämischer Präsentation ohne SAB ist Thrombozytenaggregationshemmung die Erstlinientherapie, während bei SAB mit Rupturrisiko eine endovaskuläre oder chirurgische Intervention erforderlich ist. 1, 2

Diagnostische Abklärung vor Therapieentscheidung

• Bildgebung zum Ausschluss intrakranieller Blutung ist obligat vor Beginn jeglicher antithrombotischer Therapie 1
• CTA oder MRA sind die bevorzugten diagnostischen Modalitäten zur Bestätigung der intrakraniellen Dissektion 3
• Die Lokalisation (anterior vs. posterior) und das Vorliegen einer SAB bestimmen maßgeblich Prognose und Therapie 4, 5

Medikamentöse Therapie bei ischämischer Präsentation (ohne SAB)

Thrombozytenaggregationshemmung als Erstlinientherapie

Die American Heart Association empfiehlt Thrombozytenaggregationshemmung als First-Line-Behandlung bei intrakranieller Dissektion ohne SAB 1:

• Aspirin 81-325 mg täglich 1
• Clopidogrel 75 mg täglich 1
• Aspirin 25 mg + Dipyridamol 200 mg retard zweimal täglich 1

Antikoagulation: Kontroverse Datenlage

Die Evidenz zur Antikoagulation bei intrakranieller Dissektion ist begrenzt und widersprüchlich:

• Antikoagulation kann bei intrakranieller Dissektion das Outcome negativ beeinflussen, wenn eine SAB durch intrakranielle Extension auftritt 6
• Die Canadian Stroke Best Practice Guidelines (2018) stellen fest, dass es an Evidenz zur Antikoagulation bei intrakranieller Dissektion mangelt und Entscheidungen auf individuellen klinischen Faktoren basieren müssen 3
• Intrakranielle Dissektionen, besonders im vertebrobasilären Stromgebiet, bergen ein erhöhtes Risiko für SAB 3

Wichtiger Caveat: Einige Ärzte vermeiden Antikoagulation bei intrakraniellen Dissektionen aufgrund des potenziell erhöhten SAB-Risikos 3

Therapiedauer

• Antithrombotische Therapie sollte für mindestens 3 Monate fortgesetzt werden, analog zu extrakraniellen Dissektionen 1
• Die American Heart Association empfiehlt antithrombotische Therapie für 3-6 Monate bei symptomatischer Dissektion 7, 6

Endovaskuläre oder chirurgische Intervention

Indikationen für invasive Therapie

Endovaskuläre oder chirurgische Revaskularisation ist ausschließlich Patienten vorbehalten, die trotz optimaler antithrombotischer Therapie persistierende oder rezidivierende ischämische Symptome entwickeln 7, 6

SAB-Präsentation

• Bei intrakranieller Dissektion mit SAB sollte eine frühe endovaskuläre oder chirurgische Intervention erfolgen, um Reblutungen zu verhindern 2
• Die meisten Patienten mit SAB (76,9% in einer Serie) werden endovaskulär und/oder chirurgisch behandelt 4

Prognose und klinische Unterschiede

Ischämische vs. hämorrhagische Präsentation

Die Prognose unterscheidet sich erheblich je nach Präsentationsform:

• Patienten mit ischämischer Präsentation haben eine günstigere Prognose (83,3% mit mRS ≤3 nach 90 Tagen) im Vergleich zu SAB-Patienten (46,2% mit mRS ≤3) 4
• Bei allen Patienten mit ischämischer Präsentation, die medikamentös behandelt wurden, traten keine Todesfälle oder sekundäre intrakranielle Blutungskomplikationen nach 90 Tagen auf 4
• Die Prognose ist bei Patienten mit SAB schlechter als bei solchen ohne 5

Anatomische Heilung

• Anatomische Heilung tritt bei 72-100% der Patienten unter alleiniger medikamentöser Therapie auf 6
• Dissektionen, die nicht vollständig anatomisch heilen, sind nicht mit einem erhöhten Rezidivschlaganfallrisiko assoziiert, sodass weitere Interventionen bei asymptomatischen Läsionen nicht gerechtfertigt sind 6

Algorithmus zur Therapieentscheidung

1. Bildgebung durchführen: CT/MRT zum Ausschluss von SAB 1
2. Bei SAB: Endovaskuläre/chirurgische Intervention erwägen 2
3. Bei ischämischer Präsentation ohne SAB:
   • Thrombozytenaggregationshemmung beginnen (Aspirin, Clopidogrel oder Aspirin/Dipyridamol) 1
   • Antikoagulation nur mit äußerster Vorsicht erwägen, insbesondere bei vertebrobasilären Dissektionen 3, 6
4. Therapiedauer: Mindestens 3 Monate antithrombotische Therapie 1
5. Bei therapierefraktären Symptomen: Endovaskuläre/chirurgische Revaskularisation erwägen 7, 6

Wichtige Fallstricke

• Antikoagulation bei intrakranieller Dissektion ist kontraindiziert, wenn eine SAB aus intrakranieller Extension auftritt, da intrakranielle vertebrobasiläre Dissektionen ein höheres Rupturrisiko tragen 6
• Die Datenlage basiert hauptsächlich auf Beobachtungsstudien und Fallserien, da randomisierte kontrollierte Studien fehlen 5, 2
• Intrakranielle Dissektionen werden häufiger bei Kindern und asiatischen Populationen beobachtet als extrakranielle Dissektionen 5