Manejo Antiplaquetario en Síndrome Coronario Crónico que Requiere Revascularización Electiva No Urgente
Para pacientes con síndrome coronario crónico que requieren revascularización miocárdica electiva no urgente, se recomienda terapia antiplaquetaria dual (TAPT) con aspirina 75-100 mg más clopidogrel 75 mg diarios durante hasta 6 meses después de la intervención coronaria percutánea (ICP), seguida de monoterapia antiplaquetaria de por vida. 1
Estrategia Antiplaquetaria Según el Tipo de Revascularización
Para Revascularización Coronaria Percutánea (ICP) Electiva
Terapia Antiplaquetaria Dual Inicial:
- Aspirina 75-100 mg diarios más clopidogrel 75 mg diarios durante hasta 6 meses es la estrategia antiplaquetaria predeterminada después de la colocación de stent en pacientes con síndrome coronario crónico sin indicación de anticoagulación oral. 1
- Esta recomendación es independiente del tipo de stent utilizado. 1
Duración Acortada en Pacientes de Alto Riesgo Hemorrágico:
- En pacientes con alto riesgo hemorrágico pero sin alto riesgo isquémico, se recomienda suspender la TAPT después de 1-3 meses y continuar con monoterapia antiplaquetaria. 1
- En pacientes que no tienen alto riesgo hemorrágico ni alto riesgo isquémico, puede considerarse suspender la TAPT después de 1-3 meses. 1
Consideraciones para ICP de Alto Riesgo Trombótico:
- En pacientes sometidos a ICP de alto riesgo trombótico (por ejemplo, tronco común izquierdo complejo, bifurcación con 2 stents, resultado subóptimo del stent, trombosis previa del stent, polimorfismos CYP2C19 *2/*3 previamente conocidos), puede considerarse prasugrel o ticagrelor (además de aspirina) en lugar de clopidogrel durante el primer mes y hasta 3-6 meses. 1
Para Cirugía de Revascularización Coronaria (CABG) Electiva
Manejo Perioperatorio:
- Se recomienda iniciar aspirina postoperatoriamente tan pronto como no haya preocupación por sangrado. 1
- Después de CABG, se recomienda aspirina 75-100 mg diarios de por vida. 1
Suspensión Preoperatoria de Antiplaquetarios:
- Cuando sea posible, suspender clopidogrel al menos 5-7 días antes de la cirugía. 2
- Si se está utilizando prasugrel, suspender 7-10 días antes de la cirugía. 3, 2
- Si se está utilizando ticagrelor, suspender 3-5 días antes de la cirugía. 2
Terapia Antiplaquetaria a Largo Plazo Después del Período Inicial de TAPT
Monoterapia Antiplaquetaria de Por Vida:
- Aspirina 75-100 mg diarios de por vida está recomendada después del período inicial de TAPT en pacientes con infarto de miocardio previo o ICP remota. 1
- Clopidogrel 75 mg diarios está recomendado como alternativa segura y efectiva a la monoterapia con aspirina en pacientes con infarto de miocardio previo o ICP remota. 1
Extensión de la Terapia Antiplaquetaria Dual:
- Debe considerarse agregar un segundo agente antitrombótico a la aspirina para prevención secundaria extendida a largo plazo en pacientes con riesgo isquémico aumentado y sin alto riesgo hemorrágico. 1
Consideraciones Especiales para Pacientes con Indicación de Anticoagulación Oral
Si el paciente tiene indicación de anticoagulación oral (por ejemplo, fibrilación auricular):
- Se recomienda aspirina en dosis bajas una vez al día inicialmente (dosis de carga cuando no esté en dosis de mantenimiento) además de anticoagulación oral y clopidogrel. 1
- Se recomienda anticoagulante oral directo (ACOD) en preferencia a antagonista de vitamina K (AVK) en pacientes elegibles. 1
Después de ICP no complicada en pacientes con indicación de anticoagulación oral:
- Suspensión temprana de aspirina (≤1 semana). 1
- Seguida de continuación de anticoagulación oral y clopidogrel:
- Seguida de anticoagulación oral sola. 1
No se recomienda el uso de ticagrelor o prasugrel como parte de la triple terapia antitrombótica con aspirina y anticoagulación oral. 1
Protección Gástrica
Se recomienda un inhibidor de la bomba de protones en pacientes con riesgo aumentado de sangrado gastrointestinal durante la duración de la terapia antitrombótica combinada (terapia antiplaquetaria y/o anticoagulación oral). 1, 4
Trampas Comunes a Evitar
- No utilizar prasugrel o ticagrelor en pacientes con síndrome coronario crónico que requieren revascularización electiva: Estos agentes más potentes están indicados principalmente para síndrome coronario agudo, no para síndrome coronario crónico estable. 1, 5
- No prolongar innecesariamente la TAPT más allá de 6 meses en pacientes de síndrome coronario crónico sin factores de alto riesgo isquémico: Esto aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio isquémico claro. 1, 6
- No olvidar evaluar el riesgo hemorrágico antes de decidir la duración de la TAPT: Los pacientes con alto riesgo hemorrágico requieren duraciones más cortas (1-3 meses). 1
- No suspender la TAPT prematuramente en el primer mes después de la colocación del stent: Esto aumenta significativamente el riesgo de trombosis del stent. 2