Cuidados Neurológicos Post-Evento Vascular Cerebral
Los pacientes post-evento vascular cerebral deben ser admitidos inmediatamente a una unidad de ictus (stroke unit) con atención multidisciplinaria, donde se realizarán evaluaciones neurológicas frecuentes, control estricto de presión arterial, manejo de complicaciones, y rehabilitación temprana para reducir discapacidad y mortalidad. 1
Admisión y Monitoreo Inicial
Todos los pacientes con evento vascular cerebral deben ser admitidos a una unidad de ictus especializada (no a una sala médica general), ya que esto reduce significativamente la discapacidad y mortalidad 1
La atención debe ser proporcionada por un equipo multidisciplinario que incluya neurólogos, enfermeras especializadas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y del lenguaje 1
Realizar evaluaciones neurológicas frecuentes durante las primeras 24-48 horas para detectar deterioro clínico temprano 1
Monitoreo continuo de signos vitales, especialmente presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno 1
Monitoreo cardíaco continuo durante al menos las primeras 24 horas para detectar fibrilación auricular y otras arritmias potencialmente graves 2, 3
Control de Presión Arterial
En Ictus Isquémico:
Si el paciente recibió trombolisis o trombectomía endovascular: mantener presión arterial <180/105 mmHg durante al menos 24 horas 1, 2, 3
En pacientes que NO recibieron terapia de reperfusión: se permite una tolerancia más liberal de hipertensión, a menos que existan comorbilidades que requieran intervención 1
Evitar reducciones bruscas de presión arterial que puedan comprometer la perfusión cerebral 1
En Hemorragia Intracerebral:
Control inmediato de presión arterial con objetivo de PAS 130-150 mmHg en pacientes con hemorragia intracerebral e hipertensión 1
Evitar estrictamente PAS <110 mmHg ya que la reducción excesiva puede ser perjudicial 1
La reducción muy intensa y rápida debe evitarse en la fase aguda 1
Manejo de Anticoagulación y Antiagregación
En Hemorragia Intracerebral:
Reversión inmediata de anticoagulación con agentes específicos (concentrado de complejo protrombínico, vitamina K) 1
NO administrar transfusiones de plaquetas en pacientes que reciben antiagregación simple o dual 1
Suspender inmediatamente aspirina, clopidogrel y otros antiagregantes 1
Para anticoagulantes orales directos (DOACs): consulta urgente con hematología para agentes de reversión 1
En Ictus Isquémico:
Administrar aspirina 160-300 mg dentro de las 48 horas del inicio, pero generalmente después de 24 horas si se administró trombolisis 2, 3
La decisión de reiniciar anticoagulación debe individualizarse según el riesgo trombótico vs hemorrágico 1
Soporte Respiratorio y Oxigenación
Mantener saturación de oxígeno ≥92% mediante monitoreo con oximetría de pulso 1
Administrar oxígeno suplementario solo si hay hipoxia documentada (no de rutina) 1
Considerar intubación endotraqueal en pacientes con: disminución del nivel de conciencia, disfunción del tronco cerebral, compromiso de vía aérea, o hipertensión intracraneal severa 1
Los pacientes con mayor riesgo de compromiso de vía aérea incluyen aquellos con infartos del tronco cerebral, infartos hemisféricos extensos, o estado mental deprimido 1
Control de Temperatura
Monitorizar temperatura corporal continuamente y tratar agresivamente la fiebre >37.5°C (99.5°F) 1, 2
La hipertermia en el contexto de isquemia cerebral aguda se asocia con peor pronóstico neurológico 1
Utilizar antipiréticos (acetaminofén) y medidas físicas de enfriamiento 1
Evaluación y Protección de Vía Aérea/Deglución
Realizar evaluación de deglución antes de permitir ingesta oral para prevenir neumonía por aspiración 1, 3
Los pacientes con mayor riesgo incluyen aquellos con: infartos del tronco cerebral, ictus múltiples, lesiones hemisféricas extensas, o nivel de conciencia deprimido 1
Signos de alerta: reflejo nauseoso anormal, tos voluntaria alterada, disfonía, parálisis de pares craneales, voz húmeda después de tragar 1
Si hay disfagia: considerar alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía para mantener nutrición adecuada 1, 3
Prevención de Complicaciones
Trombosis Venosa Profunda y Embolia Pulmonar:
Profilaxis con anticoagulantes subcutáneos (heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada) en pacientes inmovilizados 1
Medias de compresión neumática intermitente como alternativa o complemento 1
La embolia pulmonar representa aproximadamente 10% de las muertes post-ictus 1
Neumonía por Aspiración:
Protocolos de higiene oral (clorhexidina) pueden reducir neumonía asociada a ictus de 28% a 7% 1
Buena higiene pulmonar y movilización temprana 1
Evitar aspiración mediante evaluación de deglución y posicionamiento adecuado 1
Infecciones Urinarias:
Evitar catéteres urinarios permanentes siempre que sea posible 1
Si se requiere catéter: usar técnica aséptica, recordatorios diarios para retiro, mantener sistema cerrado 1
Considerar cateterización intermitente como alternativa 1
Mantener hidratación adecuada e higiene perineal 1
Constipación:
Movilización temprana 1
Ablandadores de heces profilácticos 1
Evaluar función intestinal previa al ictus 1
Manejo de Complicaciones Neurológicas
Edema Cerebral:
Vigilar signos de deterioro neurológico que sugieran edema cerebral, especialmente en infartos extensos 3
El edema típicamente alcanza su pico a los 3-5 días, pero puede ocurrir antes en infartos grandes 3
Si hay deterioro: realizar TC cerebral urgente 1
Convulsiones:
Los anticonvulsivantes solo están indicados para convulsiones documentadas (no profilaxis rutinaria) 1, 2
Monitorizar para detectar actividad convulsiva, especialmente en pacientes con nivel de conciencia alterado 1
Transformación Hemorrágica:
Vigilar signos de deterioro neurológico súbito 3
Mayor riesgo en infartos extensos y tras trombolisis 3
Rehabilitación Temprana
Iniciar movilización temprana cuando el paciente esté médicamente estable 2, 3
Ejercicio temprano, corto y frecuente 1
Estiramiento diario de extremidades hemipléjicas para prevenir contracturas 1
Posicionamiento adecuado del hombro hemipléjico en rotación externa máxima por 30 minutos diarios 1
Férulas de reposo para tobillo durante la noche y bipedestación asistida 1
Evaluación formal de rehabilitación por equipo multidisciplinario 1, 3
Evaluación Neuropsicológica y Psicosocial
Tamizaje temprano para depresión, que afecta hasta un tercio de pacientes con ictus isquémico 1
Evaluación del estado mental como componente del examen neurológico 1
Detección de deterioro cognitivo post-ictus (1 de cada 10 desarrollará demencia) 1
Evaluación de delirium usando herramientas validadas (4AT o CAM-ICU) 1
Intervenciones: terapia cognitiva y emocional, psicoterapia, grupos de apoyo 1
Prevención Secundaria
Iniciar medidas de prevención secundaria durante la hospitalización 1, 3
Control de factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, diabetes, dislipidemia 1
Estatinas independientemente de niveles basales de colesterol 3
Educación sobre signos de alarma de ictus y modificación de factores de riesgo 3
Abstinencia de tabaco y alcohol excesivo 1
Dieta mediterránea y actividad física 1
Consideraciones Especiales
En pacientes con lesión cerebral asintomática (hallazgos incidentales en imagen): manejo adecuado de comorbilidades y factores de riesgo para reducir efectos deletéreos a largo plazo 1
Metas de cuidado deben establecerse con el paciente y/o representante legal 1
Decisiones sobre órdenes de no reanimación deben diferirse 24-48 horas después del inicio del ictus para permitir tiempo de respuesta a terapia médica, excepto en pacientes con deseos previos documentados 1
La calidad de vida después del evento cerebrovascular es esencial desde la perspectiva del paciente 1