Síndrome de Desequilibrio por Diálisis
Manejo Inmediato
El síndrome de desequilibrio por diálisis se previene mediante la reducción de la eficacia de la diálisis inicial en pacientes de alto riesgo, limitando la tasa de reducción de urea al 20-30% en la primera sesión, y se trata con manitol y solución salina hipertónica al 3% cuando ocurren síntomas neurológicos. 1, 2
Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar síndrome de desequilibrio requieren vigilancia estrecha y modificación del protocolo de diálisis:
- Urea sanguínea ≥200 mg/dL al inicio de la diálisis 1
- Edad extrema (pediátricos y ancianos) 3
- Primera sesión de hemodiálisis en pacientes con uremia avanzada 4, 5
- Lesión renal aguda severa con creatinina >7 mg/dL 4
- Acidosis metabólica severa (pH <7.0) 4
- Enfermedad neurológica preexistente o condiciones que aumentan la permeabilidad de la barrera hematoencefálica 3
Estrategia de Prevención
Protocolo de Diálisis Modificada
Para pacientes de alto riesgo, la primera sesión de hemodiálisis debe limitarse a una tasa de reducción de urea (URR) del 20-30%, con sesiones más cortas y menor flujo sanguíneo. 1
- Primera sesión: URR objetivo 20-30%, duración reducida (2-3 horas) 1
- Segunda sesión: URR puede aumentarse a 30-35% 1
- Tercera sesión en adelante: URR 33-35% si no hay síntomas 1
Medidas Farmacológicas Profilácticas
- Manitol profiláctico: Administrar durante la sesión de diálisis para prevenir edema cerebral 1
- Dextrosa al 25%: Administración profiláctica para mantener la osmolaridad 1
- Perfil de sodio en el dializado: Utilizar perfilado lineal de sodio en el dializado para minimizar cambios osmóticos 1
Consideraciones de Modalidad
La hemodiálisis de baja eficiencia es la modalidad recomendada para pacientes de alto riesgo, mientras que la diálisis peritoneal aguda puede considerarse como alternativa, aunque la evidencia es limitada. 4, 5
- La diálisis peritoneal no se ha asociado con síndrome de desequilibrio 5
- La terapia de reemplazo renal continua (CRRT) puede causar síndrome de desequilibrio, aunque es menos común que con hemodiálisis intermitente 5
Tratamiento del Síndrome Establecido
Reconocimiento de Síntomas
Los síntomas neurológicos durante o inmediatamente después de la diálisis indican síndrome de desequilibrio:
- Síntomas leves: Cefalea, náuseas, inquietud, visión borrosa 3, 5
- Síntomas moderados: Desorientación, temblores musculares, calambres 3
- Síntomas severos: Convulsiones, alteración del estado mental, coma, ausencia de reflejos del tronco encefálico 4, 2
Intervención Terapéutica Inmediata
Cuando se desarrollan síntomas neurológicos, administre manitol inmediatamente y considere solución salina hipertónica al 3% para síntomas severos como convulsiones o alteración del estado mental. 2
- Manitol: Agente osmótico de primera línea para reducir el edema cerebral 1, 2
- Solución salina hipertónica al 3%: Para síntomas neurológicos severos (convulsiones, obnubilación) 2
- Suspender o reducir la diálisis: Disminuir inmediatamente la eficacia de la diálisis en curso 5
Trampas Comunes y Advertencias Críticas
Errores Fatales a Evitar
- No realizar hemodiálisis de alta eficiencia en la primera sesión para pacientes con urea >200 mg/dL, ya que esto puede causar edema cerebral irreversible y muerte 4
- No atribuir síntomas neurológicos únicamente a la uremia cuando ocurren durante o después de la diálisis; el síndrome de desequilibrio es un diagnóstico de exclusión pero debe considerarse inmediatamente 4, 5
- No usar protocolos estándar de diálisis en pacientes pediátricos con uremia avanzada sin modificación 1
Monitoreo Esencial
- Vigilancia neurológica continua durante y después de las primeras tres sesiones de diálisis 1
- Evaluación de reflejos del tronco encefálico si hay alteración del estado mental 4
- Neuroimagen urgente (TC cerebral) si hay síntomas neurológicos severos para evaluar edema cerebral 4
Pronóstico y Seguimiento
- Con protocolo estructurado de prevención: Incidencia de síndrome de desequilibrio severo del 2%, sin mortalidad atribuible 1
- Sin prevención adecuada: Puede resultar en lesión cerebral irreversible y muerte 4
- Recuperación completa es posible con tratamiento oportuno con manitol y solución salina hipertónica, sin secuelas neurológicas a largo plazo 2
- Alta neurológica normal esperada en pacientes que desarrollan síndrome de desequilibrio leve a moderado con manejo apropiado 1