Tiếp cận điều trị viêm màng não với 27 tế bào đơn nhân trong dịch não tủy
Với số lượng tế bào đơn nhân 27 tế bào/µL trong dịch não tủy, bạn đang đối mặt với viêm màng não do virus hoặc viêm màng não vi khuẩn giai đoạn đầu, và cần bắt đầu kháng sinh kinh nghiệm ngay lập tức trong khi chờ kết quả xét nghiệm bổ sung để loại trừ nhiễm khuẩn.
Quyết định điều trị ban đầu
Số lượng tế bào đơn nhân 27 tế bào/µL nằm trong vùng xám lâm sàng. Mặc dù viêm màng não do virus thường có ưu thế tế bào lympho, nhưng viêm màng não vi khuẩn giai đoạn sớm cũng có thể biểu hiện tương tự 1.
Bắt đầu kháng sinh kinh nghiệm ngay
- Khởi đầu ceftriaxone 2g IV mỗi 12 giờ (hoặc cefotaxime 2g IV mỗi 4-6 giờ) ngay lập tức cho đến khi loại trừ được viêm màng não vi khuẩn 1.
- Nếu bệnh nhân >50 tuổi hoặc có yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch, thêm ampicillin 2g IV mỗi 4 giờ để bao phủ Listeria monocytogenes 1.
- Nếu có nghi ngờ phế cầu kháng thuốc, thêm vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ (mục tiêu nồng độ đáy huyết thanh 15-20 mg/mL) 1.
Xét nghiệm bổ sung cần thiết ngay
- PCR dịch não tủy cho enterovirus, HSV-1, HSV-2, và VZV là tiêu chuẩn vàng để xác định viêm màng não do virus 1.
- Nhuộm Gram và cấy dịch não tủy để xác định vi khuẩn 1.
- Đánh giá protein dịch não tủy, glucose, và tỷ lệ glucose dịch não tủy/máu 1.
Điều chỉnh điều trị dựa trên kết quả
Nếu PCR virus dương tính (viêm màng não do virus được xác nhận)
- Ngừng kháng sinh ngay lập tức khi đã xác định được nguyên nhân do virus 1.
- Điều trị hỗ trợ với giảm đau và bù dịch là phương pháp chính 1.
- Không có bằng chứng hỗ trợ điều trị aciclovir cho viêm màng não HSV hoặc VZV đơn thuần (không phải viêm não) 1.
- Chỉ sử dụng aciclovir IV nếu có dấu hiệu viêm não như thay đổi nhân cách, hành vi, nhận thức hoặc giảm ý thức 1.
Nếu cấy vi khuẩn dương tính
- Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ của vi khuẩn được phân lập 1.
- Thời gian điều trị:
Nếu tất cả xét nghiệm âm tính
- Tiếp tục kháng sinh trong 10 ngày nếu bệnh nhân chưa hồi phục lâm sàng 1.
- Có thể ngừng kháng sinh sớm hơn nếu bệnh nhân hồi phục hoàn toàn về lâm sàng và các xét nghiệm lặp lại ủng hộ chẩn đoán viêm màng não do virus 1.
Những cạm bẫy cần tránh
- Không trì hoãn kháng sinh trong khi chờ kết quả PCR - viêm màng não vi khuẩn giai đoạn đầu có thể có số lượng tế bào thấp 1.
- Không ngừng kháng sinh quá sớm nếu chưa có kết quả PCR virus hoặc cấy vi khuẩn 1.
- Không điều trị aciclovir cho viêm màng não HSV đơn thuần vì không có bằng chứng lợi ích và có nguy cơ tác dụng phụ thuốc 1.
- Nhớ rằng 30-50% viêm màng não do virus không tìm được nguyên nhân ngay cả với PCR 1.