Manejo del Varicocele Grado II
Para un varicocele grado II, la decisión de tratamiento debe basarse en la presencia de síntomas (dolor/molestia) o alteraciones en los parámetros seminales; si el paciente es asintomático con fertilidad normal, se recomienda observación, pero si presenta síntomas o problemas de fertilidad, la ablación térmica endovenosa es el tratamiento de primera línea. 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paciente Asintomático con Fertilidad Normal
- Observación sin intervención es el manejo apropiado para varicoceles grado II asintomáticos en hombres sin problemas de fertilidad 1
- No se recomienda tratamiento de varicoceles subclínicos (no palpables) ni en hombres con análisis seminal normal, independientemente del grado 1, 2
Paciente con Síntomas (Dolor o Molestia)
- La ablación térmica endovenosa (láser o radiofrecuencia) es el tratamiento de primera línea para varicoceles sintomáticos grado II 1
- Este procedimiento ofrece ventajas significativas: tiempo mínimo de recuperación, alta el mismo día, y retorno rápido al trabajo y actividades 1
- El riesgo de daño nervioso circundante es aproximadamente 7%, aunque la mayoría es temporal 1
Alternativas terapéuticas incluyen:
- Escleroterapia endovenosa para vasos más pequeños 1
- Cirugía (ligadura y stripping o flebectomía) cuando otros enfoques están contraindicados o han fallado 1
- La varicocelectomía microquirúrgica subinguinal es considerada el estándar de oro en población adulta 3
Paciente con Problemas de Fertilidad
Indicaciones específicas para tratamiento:
- Varicocele clínico (palpable) grado II Y parámetros seminales anormales 1, 2
- Los varicoceles están presentes en 35-40% de hombres que consultan por infertilidad, comparado con 15% en la población general 1, 2
Expectativas realistas del tratamiento:
- Las mejoras en los parámetros seminales toman 3-6 meses (dos ciclos espermatogénicos) después del tratamiento 1, 3
- El embarazo espontáneo típicamente ocurre entre 6-12 meses después de la varicocelectomía 1, 2
- Los varicoceles severos muestran mayor mejoría en el conteo espermático después de la reparación comparado con varicoceles moderados o leves 1, 2
Caveat importante: No se debe usar ultrasonografía de rutina para identificar varicoceles no palpables, ya que el tratamiento de estos varicoceles subclínicos no se asocia con mejora en parámetros seminales ni tasas de fertilidad 4, 2
Manejo Conservador (Cuando No Se Desea o No Es Candidato a Intervención)
- Evitar estar de pie prolongadamente y esfuerzos excesivos 1
- Ejercicio regular y ropa no restrictiva 1
- Medias de compresión (gradiente 20-30 mmHg) pueden proporcionar alivio sintomático, aunque la evidencia es limitada 1
- Elevación de la extremidad afectada puede mejorar síntomas 1
- Pérdida de peso en pacientes obesos puede mejorar síntomas 1
Consideraciones Especiales en Casos de Azoospermia
- La varicocelectomía puede resultar en la presencia de espermatozoides en el eyaculado para hombres con azoospermia, especialmente aquellos con diagnóstico histológico de hipoespermatogénesis 4
- La calidad de evidencia en este contexto es generalmente baja 4
- Consideración crítica: En parejas donde la mujer tiene reserva ovárica limitada, el tiempo de espera para recuperación espermática puede impactar los resultados generales de fertilidad 4
Trampas Comunes a Evitar
- No tratar varicoceles subclínicos: El uso rutinario de ultrasonografía para identificar varicoceles no palpables está desaconsejado 4, 2
- No esperar resultados inmediatos: Los pacientes deben entender que las mejoras toman 3-6 meses 1, 3
- No tratar varicoceles con parámetros seminales normales: El tratamiento solo está indicado cuando hay alteraciones seminales documentadas 1, 2
- Evaluar otras causas de infertilidad: Los varicoceles pueden coexistir con otras condiciones que afectan la espermatogénesis 3