Causes des Selles Grisâtres
Les selles grisâtres (pâles) indiquent principalement une malabsorption des graisses due à une insuffisance biliaire ou pancréatique, nécessitant une investigation urgente pour exclure une obstruction biliaire, une pancréatite chronique, ou une maladie cœliaque.
Causes Principales par Mécanisme
Causes Pancréatiques (Priorité Diagnostique)
- La pancréatite chronique est une cause primaire de stéatorrhée se manifestant par des selles pâles, volumineuses et malodorantes en raison d'une digestion inadéquate des graisses 1
- Le carcinome pancréatique et la fibrose kystique altèrent également la sécrétion d'enzymes pancréatiques, entraînant une malabsorption des graisses avec un impact significatif sur la mortalité 1
Causes Biliaires (Urgence Potentielle)
- L'obstruction biliaire extrahépatique (incluant l'atrésie biliaire chez les nourrissons) provoque des selles pâles par absence de pigments biliaires et nécessite une reconnaissance urgente 2
- La malabsorption des acides biliaires produit une diarrhée caractéristique survenant après les repas, particulièrement fréquente après résection de l'iléon terminal ou cholécystectomie 3, 1
- Jusqu'à 10% des patients développent une diarrhée chronique après cholécystectomie par augmentation du transit intestinal et malabsorption des acides biliaires 3
Causes Intestinales
- La maladie cœliaque est l'entéropathie de l'intestin grêle la plus fréquente dans les populations occidentales, se présentant souvent avec stéatorrhée et selles pâles volumineuses 1
- La maladie de Crohn, les autres entéropathies de l'intestin grêle (maladie de Whipple, sprue tropicale, amylose), et la pullulation bactérienne peuvent tous causer des selles pâles 3
- Les résections étendues de l'iléon et du côlon droit entraînent une diarrhée par manque de surface d'absorption, malabsorption des graisses et des acides biliaires 3
Approche Diagnostique Algorithmique
Éléments Historiques Critiques
- Rechercher la durée des symptômes (< 3 mois suggère une maladie organique), le caractère nocturne ou continu, et une perte de poids significative 3
- Interroger sur les chirurgies antérieures (résections intestinales, cholécystectomie, chirurgie gastrique) qui prédisposent à la malabsorption 3
- Réviser systématiquement les médicaments, car jusqu'à 4% des diarrhées chroniques sont d'origine médicamenteuse 3
- Rechercher les antécédents familiaux de maladie cœliaque, maladie inflammatoire intestinale, ou néoplasie 3
Caractéristiques des Selles
- La malabsorption s'accompagne de stéatorrhée avec passage de selles volumineuses, malodorantes et pâles 3
- L'inspection visuelle des selles aide à distinguer la malabsorption (selles pâles volumineuses) de la diarrhée colique/inflammatoire (selles liquides avec sang ou mucus) 3
Investigations Initiales Essentielles
- Effectuer une numération formule sanguine, VS, CRP, bilan métabolique complet, et albumine, car les anomalies ont une spécificité élevée pour une maladie organique 1
- La sérologie cœliaque (anticorps anti-transglutaminase tissulaire), les tests de fonction thyroïdienne, et les études de selles doivent être systématiques 1, 4
- Les tests de fonction hépatique sont essentiels pour identifier une obstruction biliaire 3
Investigations Spécialisées Selon le Contexte
- Envisager la CPRE ou CPRM pour évaluer les voies biliaires si obstruction suspectée 3
- Le test au 75Se-HCAT peut confirmer la malabsorption des acides biliaires, particulièrement chez les diabétiques où la prévalence est plus élevée 1
- La sigmoïdoscopie flexible avec biopsies peut identifier une colite microscopique ou une maladie inflammatoire 3
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne pas ignorer les selles pâles chez les nourrissons - l'atrésie biliaire extrahépatique nécessite un diagnostic précoce pour éviter des complications hémorragiques graves malgré la vitamine K périnatale 2
- Les formes légères de malabsorption peuvent ne présenter aucune anomalie signalée des selles, nécessitant un indice de suspicion élevé 3
- La malabsorption sévère des acides biliaires avec stéatorrhée ne répond PAS à la cholestyramine et peut s'aggraver - ces patients nécessitent un régime pauvre en graisses avec triglycérides à chaîne moyenne 5
- Chez les diabétiques, considérer spécifiquement la malabsorption des acides biliaires, la neuropathie autonome, et la pullulation bactérienne comme causes multiples 1, 4