Prise en charge des infections urinaires récurrentes chez un enfant de 3 ans
Pour un enfant de 3 ans présentant des infections urinaires multiples, réalisez une échographie rénale et vésicale immédiatement, puis effectuez une cystographie mictionnelle (VCUG) pour rechercher un reflux vésico-urétéral, car la prévalence du RVU augmente de 35% à 74% chez les enfants avec infections récurrentes, avec un risque accru de cicatrices rénales à chaque épisode. 1
Évaluation diagnostique initiale
Imagerie obligatoire
- L'échographie rénale et vésicale est l'examen de première ligne pour détecter les anomalies anatomiques sous-jacentes, les calculs, ou les complications comme un abcès rénal ou périrénal 1
- L'échographie détecte environ 40% des cicatrices rénales mais a une faible sensibilité pour le RVU et la pyélonéphrite 1
Cystographie mictionnelle (VCUG)
- La VCUG est fortement recommandée chez cet enfant de 3 ans avec infections récurrentes car elle permet de détecter le reflux vésico-urétéral, présent chez 35-74% des enfants avec infections récurrentes 1
- Selon les directives NICE, la VCUG est indiquée pour les enfants de 6 mois à 3 ans avec infection atypique ET anomalies à l'échographie 1
- Les directives AAP recommandent la VCUG après la deuxième infection urinaire fébrile chez les enfants de 2 à 24 mois 1
Scintigraphie DMSA
- La scintigraphie DMSA est recommandée 4 à 6 mois après une infection atypique ou récurrente chez les enfants de moins de 3 ans 1
- Un DMSA normal chez les patients avec infections récurrentes peut exclure un reflux de haut grade et orienter vers un traitement antibiotique sans nécessiter de VCUG invasive 1
Traitement antibiotique de l'épisode aigu
Choix et durée
- Traitez avec des antibiotiques oraux pendant 7 à 14 jours en utilisant des céphalosporines (céfixime, cefpodoxime, céfuroxime axétil, céphalexine) ou amoxicilline-clavulanate comme agents de première ligne 2, 1
- Ajustez le traitement selon les résultats de culture et l'antibiogramme local 2, 3
- Évitez le triméthoprime-sulfaméthoxazole en traitement empirique car la résistance d'E. coli atteint 19-63% dans certaines études 2
- La nitrofurantoïne ne doit pas être utilisée pour les infections fébriles car elle n'atteint pas des concentrations sériques adéquates pour traiter la pyélonéphrite 2, 4
Surveillance de la réponse
- La plupart des enfants doivent montrer une amélioration clinique dans les 24 à 48 heures suivant le début des antibiotiques appropriés 2, 4
- Une absence de réponse dans les 48 heures définit une infection atypique nécessitant une évaluation complémentaire 1, 5
Prophylaxie antibiotique
Indications basées sur le grade de RVU
- La prophylaxie antibiotique est indiquée si la VCUG révèle un RVU de grade III à V 6, 4
- L'étude RIVUR a démontré que les antibiotiques prophylactiques réduisent de moitié l'incidence des infections urinaires récurrentes chez les enfants avec RVU 4
- Les enfants avec RVU de haut grade (III-IV) sous prophylaxie antibiotique présentent la plus faible incidence de cicatrices rénales 4
Absence de bénéfice sans RVU
- Les données récentes ne soutiennent pas l'utilisation de la prophylaxie antibiotique pour prévenir les infections urinaires fébriles récurrentes chez les nourrissons sans RVU ou avec RVU de grade I à IV 1
- Cette recommandation explique pourquoi la VCUG est essentielle - elle détermine si la prophylaxie est bénéfique 1
Surveillance à long terme
Suivi clinique rapproché
- Instruisez les parents de consulter rapidement (idéalement dans les 48 heures) pour toute fièvre future afin de détecter et traiter rapidement les infections récurrentes 1, 2
- Le traitement précoce limite mieux les lésions rénales que le traitement tardif, et le risque de cicatrices rénales augmente avec le nombre de récidives 1, 4
Imagerie de suivi
- Échographie rénale annuelle pour surveiller la croissance rénale et les cicatrices parenchymateuses si un RVU est détecté 4, 1
- VCUG de suivi entre 12 et 24 mois après l'infection initiale, avec des intervalles plus longs pour les RVU de bas grade 4, 1
Considérations importantes
Risques à long terme
- Environ 15% des enfants développent des cicatrices rénales après un premier épisode d'infection urinaire 4, 5
- Les cicatrices rénales peuvent entraîner une hypertension et une insuffisance rénale chronique 1, 5, 4
- La présence de RVU augmente le risque d'infection des voies supérieures et de lésions rénales 5
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser l'échographie comme test de dépistage du RVU en raison de sa faible sensibilité 1
- Ne pas traiter la bactériurie asymptomatique, car cela peut être nocif et favoriser la sélection d'organismes résistants 2
- Ne pas omettre la VCUG chez un enfant de 3 ans avec infections récurrentes, car la détection du RVU de haut grade modifie la prise en charge 1, 4