What is the treatment for pyelonephritis?

Tratamiento para Pielonefritis

Evaluación Inicial Obligatoria

Siempre se debe obtener un urocultivo con pruebas de sensibilidad antimicrobiana antes de iniciar el tratamiento antibiótico en todos los pacientes con sospecha de pielonefritis. 1, 2 Esta es una recomendación fundamental que no debe omitirse, ya que permite ajustar la terapia según los resultados de susceptibilidad y evita el fracaso terapéutico. 2, 3

Tratamiento Ambulatorio (Pacientes sin Criterios de Hospitalización)

Primera Línea: Fluoroquinolonas

Ciprofloxacino oral 500 mg dos veces al día durante 7 días es el tratamiento de primera línea para pielonefritis no complicada en áreas donde la resistencia a fluoroquinolonas es menor del 10%. 1, 2 Esta recomendación está respaldada por estudios que demuestran tasas de curación clínica del 97% con este régimen de 7 días. 4

• Levofloxacino 750 mg oral una vez al día durante 5 días es una alternativa igualmente efectiva con la ventaja de dosificación una vez al día. 1, 2, 5
• Levofloxacino 1000 mg de liberación prolongada oral una vez al día durante 7 días también es apropiado. 1, 2

Consideración Crítica: Resistencia Local a Fluoroquinolonas

Si la resistencia local a fluoroquinolonas excede el 10%, se debe administrar una dosis inicial única intravenosa de un antimicrobiano parenteral de acción prolongada antes de iniciar la terapia oral con fluoroquinolona. 1, 2, 3 Las opciones incluyen:

• Ceftriaxona 1 g IV dosis única 1, 2, 3
• Aminoglucósido (gentamicina 5-7 mg/kg) dosis única consolidada de 24 horas 1, 2, 3

Alternativa: Trimetoprima-Sulfametoxazol

Trimetoprima-sulfametoxazol 160/800 mg (tableta de doble concentración) dos veces al día durante 14 días es apropiado SOLO si se conoce que el uropatógeno es susceptible. 1, 2 Si se usa empíricamente sin conocer la susceptibilidad, debe administrarse una dosis inicial IV de ceftriaxona 1 g o aminoglucósido. 1

Betalactámicos: Uso Limitado

Los betalactámicos orales (amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas) tienen eficacia inferior comparada con fluoroquinolonas y no deben usarse como monoterapia oral sin una dosis parenteral inicial. 2, 3 Si se utilizan, la duración debe ser de 10-14 días. 2, 3

Tratamiento Hospitalario (Pacientes con Criterios de Ingreso)

Indicaciones de Hospitalización

• Infección complicada 6, 7
• Sepsis o enfermedad grave 6, 7
• Vómito persistente que impide terapia oral 6
• Fracaso del tratamiento ambulatorio 6
• Embarazo (riesgo significativamente elevado de complicaciones graves) 7
• Extremos de edad 6

Regímenes Intravenosos de Primera Línea

Para pacientes hospitalizados, las opciones iniciales de antibióticos intravenosos incluyen: 2, 3

• Fluoroquinolonas IV:

  • Ciprofloxacino 400 mg IV dos veces al día 3
  • Levofloxacino 750 mg IV una vez al día 3, 5
  • Solo si resistencia local <10% 3

• Cefalosporinas de espectro extendido:

  • Ceftriaxona 1-2 g IV una vez al día (preferir dosis de 2 g) 2, 3
  • Cefepima 1-2 g IV dos veces al día 3

• Aminoglucósidos:

  • Gentamicina 5-7 mg/kg IV una vez al día 2, 3
  • Debe combinarse con ampicilina cuando se usa empíricamente 3

Carbapenémicos: Reservados para Resistencia Multidrogas

Los carbapenémicos deben reservarse exclusivamente para pacientes con resultados de cultivo tempranos que indican organismos multirresistentes. 3 Las opciones incluyen:

• Imipenem/cilastatina 0.5 g IV tres veces al día 3
• Meropenem 1 g IV tres veces al día 3

Duración del Tratamiento

La duración varía según el antibiótico utilizado: 2, 3

• Fluoroquinolonas: 5-7 días (dependiendo del agente específico) 2, 3
• Trimetoprima-sulfametoxazol: 14 días 2, 3
• Betalactámicos: 10-14 días 2, 3

Microbiología Esperada

Escherichia coli es el patógeno más común (75-95% de los casos), seguido por otras Enterobacteriaceae como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. 2, 6 Los cultivos de orina son positivos en el 90% de los pacientes. 6

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos

Monitorear estrechamente a los pacientes ancianos por efectos adversos, particularmente con aminoglucósidos (nefrotoxicidad y ototoxicidad) y fluoroquinolonas (efectos en SNC y tendinopatía). 3

Errores Comunes a Evitar

• No obtener urocultivos antes de iniciar antibióticos es el error más crítico, ya que impide el ajuste dirigido de la terapia. 2, 3
• No considerar los patrones de resistencia local al seleccionar terapia empírica puede resultar en fracaso terapéutico. 2, 3
• Usar fluoroquinolonas empíricamente en áreas con >10% de resistencia sin agregar una dosis parenteral inicial aumenta el riesgo de fracaso. 2, 3
• Usar betalactámicos orales como monoterapia sin dosis parenteral inicial se asocia con fracaso terapéutico. 3
• No ajustar la terapia según los resultados de cultivo perpetúa el uso inapropiado de antibióticos. 2, 3
• Duración inadecuada del tratamiento, especialmente con agentes betalactámicos (menos de 10 días) puede resultar en recaída. 2, 3

Seguimiento

Se debe repetir el urocultivo 1-2 semanas después de completar la terapia antibiótica. 6 La falta de respuesta en 48-72 horas debe motivar la repetición de cultivos de sangre y orina, y posiblemente estudios de imagen. 6, 7 Puede requerirse cambio de antibióticos o intervención quirúrgica. 6