Manejo Nutricional y Farmacológico en Diabetes Tipo 2 con Enfermedad Renal Crónica
Pregunta 1: Ingesta de Proteína y Sodio
La ingesta recomendada es 0.8 g de proteína/kg/día y <2.0 g de sodio/día (Respuesta B). 1
Justificación Nutricional
Proteína: Con TFG de 54.2 ml/min (ERC G3a), las guías KDIGO 2022 recomiendan específicamente 0.8 g/kg/día de proteína para pacientes con diabetes y ERC no en diálisis 1. Esta restricción proteica moderada puede retardar la progresión de la nefropatía diabética sin comprometer el estado nutricional 1.
Sodio: Las guías KDIGO establecen claramente <2 g de sodio por día (equivalente a <5 g de cloruro de sodio) para pacientes con diabetes y ERC 1. Esta restricción ayuda al control de la presión arterial y reduce la proteinuria 1.
Consideraciones Importantes
- Con IMC de 30.3, la paciente tiene obesidad grado I, por lo que el cálculo debe basarse en peso ajustado o ideal, no en peso actual 1.
- Ingestas proteicas >1.3 g/kg/día se asocian con aumento de proteinuria, deterioro de función renal y mayor riesgo cardiovascular 1.
- La restricción proteica <0.8 g/kg/día no ha demostrado beneficio adicional en retardar la progresión de nefropatía diabética 1.
Pregunta 2: Modificación del Tratamiento Hipoglucemiante
Se debe iniciar un agonista GLP-1 (Respuesta C).
Algoritmo de Decisión
La metformina debe continuarse sin ajuste de dosis porque: 1, 2
- TFG actual es 54.2 ml/min (>45 ml/min)
- Las guías KDIGO 2022 recomiendan continuar metformina con TFG ≥30 ml/min 1
- La FDA permite metformina con TFG ≥30 ml/min 2
- Solo se requiere ajuste de dosis cuando TFG cae <45 ml/min 2
El agonista GLP-1 es la adición preferida porque: 1, 3
- HbA1c de 6.4% está en meta, pero la paciente tiene ERC G3a con alto riesgo cardiovascular 1
- Las guías KDIGO establecen que pacientes con DM2 y ERC deben recibir metformina + inhibidor SGLT2 como terapia de primera línea, con agonista GLP-1 como agente preferido adicional 1
- Los agonistas GLP-1 reducen nefropatía nueva o en progresión en 22-36% y demuestran reducción de mortalidad cardiovascular 3
- Beneficios particularmente fuertes en pacientes con TFG <60 ml/min 3
Consideraciones Críticas
- No iniciar insulina: La paciente está asintomática con HbA1c en meta; la insulina no proporciona protección renal o cardiovascular 1.
- No suspender metformina: Sería un error grave dado que TFG >30 ml/min y la metformina es piedra angular del tratamiento 1, 2.
- Monitoreo: Evaluar TFG cada 3-6 meses dada la ERC G3a 1, 2.
Pregunta 3: Tratamiento de Primera Elección con Proteinuria
El tratamiento de primera elección es Enalapril (Respuesta B).
Análisis de la Situación Clínica
La paciente ahora presenta:
- TFG 41 ml/min (ERC G3b, progresión desde 54.2)
- Proteinuria 1.2 g/24h (nefropatía diabética establecida)
- Edema de miembros inferiores
- Potasio 5.0 mEq/L (límite superior normal)
- TA 130/70 mmHg (controlada)
Justificación del IECA
Los inhibidores de la ECA (como enalapril) son tratamiento de primera línea porque: 1, 4
- Reducen proteinuria y retardan progresión de nefropatía diabética independientemente del control de presión arterial 1
- Las guías KDIGO recomiendan bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona como primera línea en pacientes con diabetes, ERC y albuminuria 1, 4
- Beneficio demostrado en reducción de eventos cardiovasculares y renales 4
Por Qué No las Otras Opciones
- Furosemida (C): Aunque ayudaría con el edema, no trata la causa subyacente (proteinuria) ni proporciona nefroprotección 1. Puede usarse como terapia adjunta si persiste edema.
- Espironolactona (D): Contraindicada con K+ 5.0 mEq/L; alto riesgo de hiperkalemia severa 4.
- Pentoxifilina (A): No es tratamiento de primera línea según guías actuales 1.
Consideraciones Antes de Iniciar IECA
- Evaluar potasio: Con K+ 5.0, se debe monitorear estrechamente; considerar dieta baja en potasio antes de iniciar 4.
- Ajustar metformina: Con TFG ahora 41 ml/min (<45), evaluar riesgo-beneficio de continuar metformina y considerar reducir dosis 2.
- Monitoreo post-inicio: Verificar creatinina y potasio en 1-2 semanas 4, 2.
Pregunta 4: Efecto Adverso del Tratamiento Indicado
El efecto adverso asociado es incremento de la creatinina sérica (Respuesta D).
Mecanismo Fisiopatológico
Los IECA causan elevación esperada de creatinina por: 4, 2
- Reducción de la presión intraglomerular mediante vasodilatación de arteriola eferente
- Disminución de la TFG a corto plazo (efecto hemodinámico funcional)
- Incremento típico de creatinina de 10-30% es aceptable y esperado 4
Manejo del Incremento de Creatinina
Continuar IECA si: 4
- Incremento de creatinina <30% del valor basal
- No hay hiperkalemia severa (K+ >5.5 mEq/L)
- Paciente mantiene volumen adecuado
- Incremento de creatinina >30% del basal
- Hiperkalemia severa (K+ >5.5-6.0 mEq/L) refractaria
- Estenosis bilateral de arteria renal (sospecha clínica)
Por Qué No los Otros Efectos
- Hiponatremia (A): Más común con diuréticos tiazídicos, no con IECA 2.
- Hipokalemia (B): Los IECA causan HIPERkalemia, no hipokalemia, por reducción de aldosterona 4, 2.
- Acidosis metabólica (C): Aunque posible, es mucho menos común que el incremento de creatinina; la acidosis es más frecuente con inhibidores de anhidrasa carbónica 2.