Optimisation du traitement de l'hypertension chez ce patient de 88 ans
Non, il n'est pas nécessaire d'optimiser le traitement antihypertenseur de ce patient selon les recommandations actuelles, car sa tension artérielle moyenne à domicile de 141/64 mmHg est acceptable pour son âge et son profil clinique.
Analyse de la tension artérielle cible
Chez les patients âgés de ≥85 ans, les lignes directrices européennes recommandent une cible de tension artérielle systolique <140 mmHg, ce qui est pratiquement atteint avec une moyenne de 141 mmHg 1.
La tension artérielle systolique de 141 mmHg se situe dans une zone acceptable pour un patient de 88 ans, particulièrement considérant qu'il s'agit de mesures à domicile (qui sont généralement plus basses que les mesures au cabinet) 2.
La tension artérielle diastolique de 64 mmHg est appropriée et ne nécessite pas d'ajustement 2.
Considérations spécifiques liées à l'âge avancé
Pour les patients âgés de ≥85 ans, les lignes directrices recommandent d'utiliser des inhibiteurs calciques à longue durée d'action (comme le diltiazem qu'il prend déjà) ou des inhibiteurs du système rénine-angiotensine (comme le candésartan qu'il prend déjà) 1.
L'efficacité et la sécurité du traitement antihypertenseur sont moins certaines chez les personnes très âgées, ce qui justifie une approche plus conservatrice 1.
Avant d'intensifier le traitement, il faut systématiquement vérifier l'hypotension orthostatique en mesurant la tension artérielle après 5 minutes en position assise ou couchée, puis 1 et/ou 3 minutes après le lever 1.
Évaluation du régime médicamenteux actuel
Le patient prend déjà trois médicaments cardiovasculaires (diltiazem CD 240mg, candésartan 16mg, flécaïnide 100mg bid), ce qui représente une charge médicamenteuse significative pour un patient de 88 ans 1.
L'ajout d'un quatrième agent antihypertenseur augmenterait le risque d'effets indésirables, d'hypotension orthostatique, et de complications liées à la polypharmacie 1.
Le candésartan à 16mg par jour est une dose modérée qui pourrait théoriquement être augmentée, mais compte tenu de l'insuffisance rénale chronique et de l'âge avancé, une telle intensification nécessiterait une surveillance étroite de la fonction rénale et du potassium 2.
Risques de la surmédication
Une réduction trop agressive de la tension artérielle chez les patients très âgés peut entraîner une hypotension orthostatique, des chutes, une altération de la fonction rénale, et une diminution de la qualité de vie 1.
Si la fragilité progresse avec le temps et que la tension artérielle diminue, il faudrait plutôt envisager de déprescrire certains médicaments antihypertenseurs 1.
Surveillance recommandée
Continuer à surveiller la tension artérielle à domicile pour confirmer que les valeurs restent stables 2.
Évaluer régulièrement la présence d'hypotension orthostatique, particulièrement avant toute modification du traitement 1.
Surveiller la fonction rénale et les électrolytes en raison de l'insuffisance rénale chronique préexistante et de l'utilisation d'un inhibiteur du système rénine-angiotensine 2.
Pièges à éviter
Ne pas appliquer les cibles tensionnelles des patients plus jeunes (<85 ans) à ce patient de 88 ans, car les bénéfices et les risques diffèrent significativement 1.
Ne pas intensifier le traitement sans d'abord vérifier l'adhésion médicamenteuse, exclure l'hypotension orthostatique, et confirmer les valeurs par des mesures répétées 1, 2.
Ne pas ajouter un diurétique thiazidique sans évaluation préalable du risque d'hypotension et de déséquilibres électrolytiques chez ce patient âgé avec insuffisance rénale chronique 1.