Propranolol en Hipertiroidismo
El propranolol se administra en hipertiroidismo principalmente para controlar los síntomas adrenérgicos (taquicardia, temblor, nerviosismo y sudoración) mientras se espera que los tratamientos definitivos (antitiroideos, yodo radiactivo o cirugía) alcancen su efecto terapéutico. 1
Mecanismo de Acción
El propranolol, como betabloqueador no selectivo, actúa mediante tres mecanismos principales en el contexto del hipertiroidismo:
Bloqueo de efectos adrenérgicos periféricos: Reduce la frecuencia cardíaca, el temblor y la ansiedad al bloquear los receptores beta-adrenérgicos que están hiperestimulados por el exceso de hormonas tiroideas 1
Inhibición de conversión periférica: El propranolol inhibe la conversión periférica de T4 a T3 (la forma más biológicamente activa), lo que puede reducir los niveles circulantes de T3 entre 10-40% 1, 2
Reversión de resistencia vascular: Ayuda a revertir parcialmente la disminución de la resistencia vascular sistémica asociada con la enfermedad hormonal 1
Indicaciones Específicas
Tirotoxicosis Sintomática y Tormenta Tiroidea
En tormenta tiroidea (emergencia potencialmente mortal): El propranolol intravenoso es fundamental para el control rápido, pudiendo preparar al paciente para cirugía en menos de una hora 3
En hipertiroidismo sintomático moderado a severo: Controla taquicardia, temblor, nerviosismo y sudoración mientras se normaliza la función tiroidea 1
Como Terapia Adyuvante
Combinado con antitiroideos: Proporciona control sintomático durante las semanas o meses que tardan los fármacos antitiroideos en lograr el estado eutiroideo 4, 2
Con yodo radiactivo: Permite continuar el tratamiento y evaluación mientras se espera el efecto terapéutico de la radiación 2
Preparación prequirúrgica: Facilita la preparación rápida para tiroidectomía sin necesidad de usar yodo, que tradicionalmente requería semanas o meses de preparación 3
Dosificación
Vía Oral (uso más común)
Dosis habitual: 40-80 mg cada 6-8 horas (dosis promedio 160 mg/día, rango 40-320 mg/día) 4, 3
Ajuste según respuesta: La dosis se titula para lograr reducción de la frecuencia cardíaca de aproximadamente 25-30 latidos por minuto 2
Vía Intravenosa (emergencias)
- Para tormenta tiroidea: Se utilizan preparaciones de acción corta en dosis altas bajo supervisión hospitalaria 1
Efectos Clínicos Documentados
Cardiovasculares
Reducción de frecuencia cardíaca: Disminución sustancial (por ejemplo, de 81 a 67 lpm con dosis única de 80 mg) 5
Control de fibrilación auricular: Útil en combinación con digoxina para controlar la fibrilación auricular de la enfermedad tirocardíaca 2
Síntomas Adrenérgicos
Temblor: Mejora del 59% cuando se combina con carbimazol versus 31% con carbimazol solo al primer mes 6
Nerviosismo y ansiedad: Mejoría significativa de síntomas neuropsiquiátricos 2, 6
Miopatía severa: Mejora de la debilidad muscular asociada con hipertiroidismo 2
Efectos Metabólicos
Gasto energético en reposo: Reducción marginal (aproximadamente 3%) con dosis única, principalmente por disminución del consumo energético miocárdico 5
Hipercalcemia tirotóxica: En dosis adecuadas, el propranolol puede controlar la hipercalcemia asociada 2
Alternativas de Betabloqueadores
Aunque el propranolol es el más estudiado, otros betabloqueadores también son efectivos 1:
- Atenolol: 200 mg/día (cardioselectivo, útil si hay preocupación por broncoespasmo) 1, 2
- Metoprolol: 200 mg/día (cardioselectivo) 2
- Nadolol: 80 mg/día (acción prolongada) 2
Nota importante: Los betabloqueadores cardioselectivos (atenolol, metoprolol) mejoran menos el temblor que el propranolol no selectivo 2
Contraindicaciones Absolutas
Asma bronquial y EPOC: El propranolol puede provocar broncoespasmo severo al bloquear la broncodilatación mediada por catecolaminas 7, 4
Insuficiencia cardíaca descompensada: Puede precipitar falla cardíaca más severa al inhibir el soporte simpático de la función circulatoria 7
Bradicardia y bloqueo cardíaco: Contraindicado en bradicardia preexistente o bloqueo AV sin marcapasos 7
Precauciones Importantes
Suspensión del Medicamento
Nunca suspender abruptamente: La retirada súbita puede precipitar exacerbación de síntomas de hipertiroidismo, incluyendo tormenta tiroidea 7
Reducción gradual: Especialmente importante en pacientes con uso crónico 7
Diabetes
Enmascara hipoglucemia: Puede prevenir la aparición de signos premonitorios de hipoglucemia (cambios en pulso y presión), especialmente en diabéticos insulinodependientes lábiles 7
Riesgo en ayuno: Se ha reportado hipoglucemia en pacientes que toman propranolol durante ayuno prolongado (como preparación para cirugía) o después de ejercicio físico prolongado 7
Monitoreo
Función tiroidea: El propranolol puede alterar las pruebas de función tiroidea, aumentando T4 y T3 reversa, y disminuyendo T3 7
Signos clínicos: El bloqueo beta-adrenérgico puede enmascarar ciertos signos clínicos de hipertiroidismo, dificultando la evaluación de la respuesta al tratamiento definitivo 7
Limitaciones del Tratamiento
No es tratamiento definitivo: El propranolol solo controla síntomas; no trata la causa subyacente del hipertiroidismo 4, 2
Cardioversión en fibrilación auricular: Los fármacos antiarrítmicos y la cardioversión eléctrica son generalmente ineficaces mientras persiste la tirotoxicosis; se debe normalizar la función tiroidea antes de intentar cardioversión 1
Efecto limitado en algunos síntomas: Mejora subjetiva en sudoración pero usualmente sin efecto mayor en signos oculares (oftalmopatía) 2
Situaciones Especiales
Uso como Monoterapia
- Raramente apropiado: Solo en formas leves de hipertiroidismo cuando no es posible usar otros fármacos, y únicamente como medida temporal 4
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
- Precaución extrema: El bloqueo beta-adrenérgico puede causar bradicardia severa que requiere marcapasos; se ha reportado después de dosis inicial de solo 5 mg 7