What causes non-conjugated icterus (jaundice) in newborns?

Causes de l'ictère non conjugué chez le nouveau-né

L'ictère non conjugué chez le nouveau-né résulte principalement de deux mécanismes : l'hémolyse ou une conjugaison hépatique altérée de la bilirubine. 1

Mécanismes physiopathologiques

L'hyperbilirubinémie non conjuguée survient lorsque la bilirubine insoluble ne peut pas être convertie efficacement en bilirubine conjuguée soluble par le foie. 1 Cette accumulation peut être physiologique ou pathologique selon l'intensité et la durée. 1

Causes principales

Ictère physiologique

• Cause la plus fréquente : Augmentation physiologique de la bilirubine totale non conjuguée durant la période néonatale, survenant chez 60% des nouveau-nés à terme et 80% des prématurés. 2, 3
• Cette élévation peut devenir pathologique si elle est élevée ou prolongée. 1

Hémolyse

• Incompatibilité ABO et Rh(D) : L'incompatibilité sanguine fœto-maternelle provoque une hémolyse immune avec destruction accrue des globules rouges. 1, 3
• Déficit en G6PD : Cette enzyme-déficience peut causer une augmentation soudaine de la bilirubine et nécessite une intervention à des seuils plus bas. 1
• Autres causes hémolytiques : Sphérocytose héréditaire, autres anomalies membranaires érythrocytaires. 3

Altération de la conjugaison hépatique

• Allaitement maternel insuffisant : L'apport calorique inadéquat et/ou la déshydratation associés à un allaitement insuffisant contribuent au développement de l'hyperbilirubinémie. 1
• Syndrome de Gilbert : Trouble héréditaire du métabolisme causant une conjugaison altérée par activité réduite de la glucuronyltransférase, bien que rare en période néonatale immédiate. 1
• Immaturité hépatique : Particulièrement chez les prématurés où les systèmes enzymatiques de conjugaison sont immatures. 4, 3

Causes infectieuses

• Infection urinaire : Peut se présenter avec une hyperbilirubinémie indirecte, particulièrement lorsque le pic de bilirubine survient après une semaine de vie (âge moyen 10,8 ± 2,38 jours). 2
• Sepsis néonatal : Les infections systémiques peuvent augmenter l'hémolyse et altérer la fonction hépatique. 4

Éléments cliniques essentiels à rechercher

Dépistage systématique obligatoire

• Groupe sanguin maternel ABO et Rh(D) avec recherche d'anticorps irréguliers chez toutes les femmes enceintes. 1
• Test de Coombs direct, groupe sanguin et Rh(D) sur le sang de cordon si la mère est Rh négatif ou non typée. 1
• Si mère groupe O Rh positif : Le typage du sang de cordon et test de Coombs sont optionnels mais recommandés avec surveillance appropriée. 1

Surveillance clinique

• Évaluation de l'ictère toutes les 8 à 12 heures minimum en blanchissant la peau par pression digitale. 1
• Mesure de la bilirubine transcutanée (TcB) ou sérique totale (TSB) pour tout ictère apparaissant dans les premières 24 heures de vie. 1
• Évaluation de l'allaitement : Vérifier 4 à 6 couches bien mouillées par 24 heures et 3 à 4 selles par jour au 4ème jour, avec passage des selles de méconium à jaune moutarde. 1

Pièges à éviter

• Ne jamais se fier uniquement à l'estimation visuelle de l'ictère, particulièrement chez les nouveau-nés à peau foncée - toujours mesurer la bilirubine. 1
• Ne pas supplémenter avec de l'eau ou du dextrose les nouveau-nés allaités non déshydratés, car cela n'empêche pas l'hyperbilirubinémie. 1
• Attention au déficit en G6PD : Un taux normal pendant une hémolyse active peut masquer le diagnostic - répéter le dosage à 3 mois si forte suspicion. 1
• Ictère après 3 semaines : Mesurer la bilirubine totale ET directe/conjuguée pour identifier une cholestase, et vérifier les résultats du dépistage néonatal (thyroïde, galactosémie). 1
• Bilirubine conjuguée >25 μmol/L chez un nourrisson nécessite une référence pédiatrique urgente pour évaluation d'une maladie hépatique possible. 1

Approche diagnostique algorithmique

1. Première 24 heures : Tout ictère → mesure immédiate TSB/TcB 1
2. Rechercher hémolyse : Test de Coombs, groupe sanguin, hématocrite, frottis sanguin, réticulocytes 1, 3
3. Si hémolyse absente : Évaluer l'allaitement, rechercher déshydratation, considérer déficit enzymatique 1
4. Si ictère excessif ou progression rapide : Rechercher cause sous-jacente incluant infection urinaire 1, 2
5. Ictère persistant >2-3 semaines : Mesurer bilirubine conjuguée, évaluer fonction thyroïdienne et galactosémie 1