How to diagnose and manage thrombocytosis?

Analisi per Approfondire la Piastrinosi

La valutazione della piastrinosi richiede innanzitutto la distinzione tra forme primarie (clonali) e secondarie (reattive), con test molecolari per JAK2, CALR e MPL come primo passo diagnostico essenziale dopo aver confermato una conta piastrinica ≥450 × 10⁹/L.

Approccio Diagnostico Iniziale

Conferma della Piastrinosi e Esclusione di Artefatti

• Verificare che il campione non presenti coaguli nel tubo e esaminare lo striscio per escludere aggregati piastrinici che possano causare falsa piastrinopenia 1
• Confermare la conta piastrinica ≥450 × 10⁹/L su almeno due prelievi separati 1
• Eseguire un emocromo completo con striscio periferico per valutare la morfologia delle piastrine e identificare altre anomalie cellulari 1

Test Molecolari Obbligatori

• Richiedere immediatamente il test per mutazioni JAK2V617F, CALR (esone 9) e MPL su sangue intero o granulociti purificati 1
• Circa l'80% dei pazienti con trombocitemia essenziale presenta almeno una di queste mutazioni driver in modo mutuamente esclusivo 1, 2
• La presenza di queste mutazioni esclude forme reattive di piastrinosi ma non indica uno specifico sottotipo di neoplasia mieloproliferativa 1
• Il 10-15% dei pazienti rimane "triplo negativo" per tutte e tre le mutazioni fenotipiche driver 1

Distinzione tra Piastrinosi Primaria e Secondaria

Piastrinosi Primaria (Clonale)

• Eseguire biopsia osteomidollare se i test molecolari sono positivi o se il sospetto clinico rimane elevato nonostante negatività molecolare 1
• La morfologia midollare nella trombocitemia essenziale mostra aumento del numero di megacariociti di aspetto maturo distribuiti in cluster lassi 2
• Escludere altre neoplasie mieloidi: mielofibrosi prefibrotica, policitemia vera, leucemia mieloide cronica, sindromi mielodisplastiche con sideroblasti ad anello e piastrinosi 2
• La conta piastrinica mediana e l'incidenza di trombosi sono significativamente più elevate nella piastrinosi primaria rispetto alla secondaria 3

Piastrinosi Secondaria (Reattiva)

Le cause principali di piastrinosi secondaria includono 3:

• Danno tissutale (32,2%): trauma, chirurgia recente, ustioni
• Infezioni (17,1%): batteriche, virali, fungine
• Disturbi infiammatori cronici (11,7%): malattie autoimmuni, malattie infiammatorie intestinali
• Anemia sideropenica (11,1%): verificare ferritina, sideremia, transferrina
• Altre cause: neoplasie solide, splenectomia, emorragia acuta, farmaci (epinefrina, tretinoina)

Esami di Laboratorio per Identificare Cause Secondarie

• Proteina C reattiva, VES per processi infiammatori 3
• Ferritina, sideremia, transferrina, TIBC per carenza di ferro 3
• LDH, acido urico per escludere emolisi o danno tissutale 1
• Funzionalità epatica e renale 1
• Un rapporto albumina/globuline invertito suggerisce epatopatia cronica, neoplasia o stati infiammatori cronici 4

Stratificazione del Rischio nella Piastrinosi Primaria

Sistema di Stratificazione del Rischio per Trombocitemia Essenziale

Il sistema raccomandato si basa su due variabili 1, 2:

Categorie di rischio:

• Rischio molto basso: età ≤60 anni, nessuna storia di trombosi, JAK2 wild-type 2
• Rischio basso: come molto basso ma con mutazione JAK2 presente 2
• Rischio intermedio: come basso ma età >60 anni 2
• Rischio alto: storia di trombosi O età >60 anni con mutazione JAK2 2

Fattori di Rischio Aggiuntivi

• Piastrinosi estrema (>1.500 × 10⁹/L): rappresenta un fattore di rischio per emorragia e richiede cautela nell'uso di aspirina 1
• Mutazione JAK2V617F: associata a rischio trombotico aumentato 2
• Mutazioni MPL e CALR-1: associate a rischio aumentato di trasformazione in mielofibrosi 2
• Mutazioni del spliceosome: associate a sopravvivenza globale e libera da mielofibrosi inferiore 2

Valutazione del Rischio Trombotico ed Emorragico

Screening per Complicanze Trombotiche

• Eseguire ecografia Doppler degli arti inferiori in tutti i pazienti con piastrinosi primaria per identificare trombosi asintomatiche 1
• Considerare imaging addominale (ecografia o venografia) per escludere trombosi venosa splancnica o portale 1
• TC angiografia polmonare se sintomi respiratori 1
• Valutare D-dimero, fibrinogeno, PT, aPTT per escludere CID 1

Valutazione del Rischio Emorragico

• Nella piastrinosi estrema (>1.000 × 10⁹/L), valutare la presenza di sindrome di von Willebrand acquisita (AVWS) 1
• Eseguire test di funzionalità piastrinica se storia di sanguinamento nonostante conta piastrinica normale o elevata 1
• La piastrinosi >1.000 × 10⁹/L è un fattore di rischio per emorragia e richiede cautela con l'aspirina 1

Esami Aggiuntivi per Caratterizzazione Completa

Panel Mutazionale Esteso

• Considerare sequenziamento per mutazioni aggiuntive frequenti: TET2 (9-11%), ASXL1 (7-20%), DNMT3A (7%), SF3B1 (5%) 2
• Mutazioni TP53 associate a trasformazione leucemica 2
• Cariotipo (anomalie in <10% dei casi): +9, 20q-, 13q- 2

Valutazione Prognostica

• Applicare il modello di rischio di sopravvivenza Triple A (Age, Absolute neutrophil count, Absolute lymphocyte count) per stratificare in categorie di rischio alto, intermedio-1, intermedio-2 e basso con sopravvivenze mediane rispettivamente di 8,14,21 e 47 anni 2

Insidie Comuni da Evitare

• Non ignorare la piastrinosi "lieve": anche conte tra 450-600 × 10⁹/L possono essere primarie e richiedono valutazione molecolare 1, 2
• Non presumere che la piastrinosi sia reattiva solo perché è presente una condizione infiammatoria: le due possono coesistere 1
• Non ritardare la biopsia osteomidollare nei pazienti triplo-negativi con sospetto clinico elevato: è essenziale per escludere mielofibrosi prefibrotica 2
• Non sottovalutare il rischio trombotico nei pazienti con mutazione JAK2 anche se giovani 2
• Attenzione alla piastrinosi estrema: conta >1.500 × 10⁹/L è indicazione per terapia citoriduttiva anche in pazienti a basso rischio 1

Indicazioni per Consulenza Specialistica

• Riferimento ematologico immediato se 4:
  • Conta piastrinica >1.000 × 10⁹/L
  • Presenza di mutazioni driver (JAK2, CALR, MPL)
  • Storia di trombosi o sanguinamento inspiegato
  • Sintomi microcircolatori (cefalea, parestesie acrali, vertigini)
  • Splenomegalia palpabile
  • Paziente triplo-negativo con morfologia midollare sospetta