Prise en charge d'une diarrhée persistante avec glaires sans fièvre chez un voyageur
Ce patient présente une diarrhée infectieuse bactérienne ou parasitaire nécessitant une évaluation microbiologique immédiate et une réhydratation, avec arrêt du charbon actif qui est contre-indiqué dans cette situation.
Évaluation clinique immédiate
Le tableau clinique suggère une colite infectieuse modérée à sévère :
- Présence de glaires dans les selles : indicateur clé d'une inflammation colique d'origine infectieuse 1
- Augmentation de la fréquence (10 fois/jour) : correspond à une diarrhée de grade 2-3 1
- Signes de déshydratation : bouche sèche, nausées, maux de tête indiquent une déplétion hydro-électrolytique 1, 2
- Absence de fièvre : n'exclut pas une infection bactérienne ou parasitaire 1, 3
Bilan microbiologique urgent à effectuer
Tests de selles obligatoires 1, 4 :
- Coproculture pour Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E. coli entéropathogène et producteur de toxine Shiga 1, 4, 3
- Recherche de parasites : Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora (particulièrement important chez un voyageur) 1, 4
- Toxine de Clostridium difficile : si prise d'antibiotiques dans les 8-12 semaines précédentes 1, 4
- Marqueurs inflammatoires fécaux : lactoferrine ou calprotectine pour confirmer l'inflammation 1
- Recherche de sang occulte dans les selles 1, 4
Bilan sanguin 1 :
- Numération formule sanguine (leucocytose possible)
- Ionogramme (potassium, sodium, magnésium)
- Créatinine et urée (fonction rénale)
- CRP (marqueur inflammatoire)
Réhydratation prioritaire
La réhydratation orale est le traitement de première ligne 1 :
- Solution de réhydratation orale (SRO) contenant : Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM, HCO₃ 30 mM, glucose 111 mM 1
- Cette approche est supérieure, moins coûteuse et plus sûre que la réhydratation intraveineuse pour les patients capables de boire 1
- Si réhydratation IV nécessaire : correction des électrolytes selon le ionogramme 1
Arrêt immédiat du charbon actif
Le charbon actif doit être arrêté immédiatement car :
- Il n'a aucune efficacité prouvée dans les diarrhées infectieuses
- Il peut masquer la présence de sang dans les selles 1
- Il n'est pas un traitement approprié pour une colite inflammatoire
Traitement anti-motilité : CONTRE-INDIQUÉ
Le lopéramide est formellement contre-indiqué dans ce cas 2 :
- Contre-indiqué en présence de glaires dans les selles 2
- Contre-indiqué dans les entérocolites bactériennes invasives (Salmonella, Shigella, Campylobacter) 2
- Contre-indiqué dans la dysenterie aiguë 2
- Risque de complications graves : mégacôlon toxique, iléus 2
Traitement antibiotique empirique
En attendant les résultats microbiologiques, considérer un traitement empirique si 1, 3, 5 :
- Fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg 2x/jour) pour 3-5 jours si suspicion de Shigella, Salmonella ou Campylobacter
- OU Azithromycine 500 mg/jour pour 3 jours (alternative si résistance aux quinolones suspectée)
Traitement antiparasitaire si Giardia suspecté 6 :
- Métronidazole 250-750 mg 3x/jour pour 7-10 jours (traitement de première ligne pour Giardia) 6
Régime alimentaire
- Régime BRAT (pain, riz, compote de pommes, toast) 1
- Éviter les produits laitiers, aliments gras, épicés
- Réintroduction progressive des aliments solides 1
Signes d'alarme nécessitant une hospitalisation
Consulter immédiatement si 1 :
- Fièvre apparaît (>38°C)
- Sang visible dans les selles
- Signes de déshydratation sévère (hypotension orthostatique, oligurie, confusion)
- Douleur abdominale intense avec défense
- Aggravation malgré traitement après 48 heures
Pièges à éviter
- Ne jamais utiliser d'anti-motilité (lopéramide, diphénoxylate) en présence de glaires, sang ou fièvre 2
- Ne pas attendre les résultats microbiologiques pour débuter la réhydratation 1
- Ne pas sous-estimer la déshydratation chez un patient avec 10 selles/jour 1, 2
- Penser à Giardia chez tout voyageur avec diarrhée persistante >2 semaines 4