What is the appropriate diagnosis and management for a patient presenting with abdominal pain?

Approche diagnostique et prise en charge des douleurs abdominales

Pour un patient présentant des douleurs abdominales, l'évaluation doit débuter par l'identification des signes d'alarme et la localisation de la douleur, suivie d'examens de laboratoire ciblés et d'imagerie adaptée selon la présentation clinique, avec la tomodensitométrie abdominopelvienne avec contraste comme modalité de choix pour les douleurs non spécifiques ou les suspicions de pathologie grave. 1

Évaluation clinique initiale prioritaire

Signes vitaux et d'alarme

• La tachycardie est le signe d'alerte précoce le plus sensible de complications chirurgicales et doit déclencher une investigation urgente, même avant l'apparition d'autres symptômes 1
• La triade fièvre-tachycardie-tachypnée prédit des complications graves incluant fuite anastomotique, perforation ou sepsis 1
• L'hypotension et les signes d'hypoperfusion (acidose lactique, oligurie, altération de l'état mental) indiquent un sepsis en cours 2
• La rigidité abdominale suggère une péritonite 2
• Attention : l'absence de signes péritonéaux à l'examen n'exclut pas une ischémie intestinale - les patients avec volvulus sigmoïdien manquent souvent de signes péritonéaux malgré une ischémie établie 1

Localisation de la douleur

• Déterminer la localisation de la douleur est un point de départ utile pour guider le diagnostic et décider de la méthode d'imagerie appropriée 1
• Une douleur colique indique une obstruction intestinale alors que l'intestin tente de surmonter l'occlusion 1
• Une douleur sévère disproportionnée par rapport aux signes physiques doit faire suspecter une ischémie mésentérique 1

Examens de laboratoire essentiels

Tests initiaux obligatoires

• Test β-hCG chez toutes les femmes en âge de procréer avant toute imagerie pour exclure une grossesse extra-utérine 1, 3, 4
• Numération formule sanguine complète pour évaluer la leucocytose suggérant infection ou inflammation 1, 3, 4
• Bilan métabolique complet incluant les tests de fonction hépatique pour évaluer une pathologie hépatobiliaire 3, 4
• Analyse d'urine pour infection urinaire ou lithiase rénale 3, 4
• Lipase sérique (plus spécifique que l'amylase) pour pancréatite suspectée 3, 4

Tests selon la présentation

• La protéine C-réactive a une sensibilité et spécificité supérieures au nombre de globules blancs pour confirmer une pathologie chirurgicale, bien qu'une CRP normale n'exclue pas de complications 1
• Lactate élevé suggère ischémie ou sepsis, mais des niveaux normaux n'excluent pas une hernie interne ou ischémie précoce 1
• Procalcitonine utile pour évaluer la réponse inflammatoire dans un sepsis suspecté 1
• Hémocultures si fièvre et douleur abdominale, surtout si sepsis suspecté 4
• D-dimères et lactate si ischémie mésentérique suspectée 1, 3

Imagerie selon la localisation de la douleur

Quadrant inférieur droit (appendicite suspectée)

• L'échographie abdominale est la méthode d'imagerie initiale la plus appropriée pour évaluer les patients avec douleur aiguë du quadrant inférieur droit 1
• La tomodensitométrie abdominopelvienne avec contraste est notée 8/9 par l'American College of Radiology pour appendicite avec présentation clinique classique 2
• Envisager l'échographie comme imagerie initiale avant de procéder à la TDM pour minimiser l'exposition aux radiations 2, 1

Quadrant inférieur gauche (diverticulite suspectée)

• La TDM abdominopelvienne avec contraste est recommandée comme test d'imagerie initial pour l'évaluation de la douleur du quadrant inférieur gauche 2
• La TDM a une sensibilité supérieure à 95% pour détecter la diverticulite et peut fournir des informations sur l'étendue de la maladie et la présence d'abcès 2
• L'échographie a montré une sensibilité variable comparée à la TDM en raison de la technique hautement opérateur-dépendante 2

Douleur pelvienne

• La TDM abdominopelvienne avec contraste est la méthode d'imagerie initiale la plus appropriée 1
• Chez les femmes en âge de procréer, considérer les conditions gynécologiques (grossesse extra-utérine, torsion ovarienne, maladie inflammatoire pelvienne) 1

Douleur abdominale non spécifique

• La TDM abdominopelvienne avec contraste est le choix optimal, surtout s'il y a fièvre ou suspicion de pathologie grave 1
• Une étude prospective de 584 patients a montré que les résultats de la TDM ont modifié le diagnostic principal dans 49% des cas et changé le plan de prise en charge dans 42% des cas 2

Quadrant supérieur droit (cholécystite suspectée)

• L'échographie abdominale est recommandée comme test initial 1
• Les tests de fonction hépatique et marqueurs hépatobiliaires sont particulièrement importants 3, 4

Imagerie selon la pathologie suspectée

• Appendicite aiguë : TDM abdominopelvienne avec contraste 1 - fréquence de 15,9-28,1% des cas nécessitant chirurgie 1
• Cholécystite aiguë : Échographie abdominale 1
• Lithiase rénale : TDM abdominopelvienne sans contraste 1
• Obstruction intestinale : TDM abdominopelvienne avec contraste 1 - représente 15% des admissions pour douleur abdominale aiguë 1
• Ischémie mésentérique : Angiographie TDM de l'abdomen 1
• Diverticulite : TDM abdominopelvienne avec contraste 2

Considérations spéciales et pièges à éviter

Populations particulières

• Patients âgés : probabilité plus élevée de malignité, diverticulite et causes vasculaires 1; les symptômes peuvent être atypiques et nécessiter une évaluation plus approfondie même si les tests de laboratoire sont normaux 1
• Patients post-chirurgie bariatrique : présentent souvent des symptômes atypiques, la tachycardie est le signe d'alerte le plus critique 1; les signes péritonéaux classiques sont souvent absents et une hernie interne doit être considérée même avec lactate normal 1
• Patients avec antécédent de laparotomie : l'obstruction adhésive devient le diagnostic principal, représentant 55-75% des obstructions du grêle 1

Limitations de la radiographie conventionnelle

• La radiographie conventionnelle a une valeur diagnostique limitée pour évaluer la douleur abdominale et les résultats changent rarement le traitement 2
• Elle peut être appropriée pour un groupe sélectionné de patients avec suspicion d'obstruction intestinale, perforation viscérale, calculs urinaires ou corps étrangers 2

Exposition aux radiations

• Éviter la surutilisation de la TDM pour minimiser l'exposition aux radiations ionisantes, surtout chez les jeunes patients 1
• La TDM abdominale expose à une dose de radiation effective d'environ 10 mSv, comparée à la dose annuelle de radiation de fond de 3 mSv 2

Approche par étapes dans les ressources limitées

• Dans les zones rurales avec accès limité à la TDM, la radiographie simple et l'échographie peuvent aider à identifier les urgences chirurgicales de manière rentable 2
• Une approche par étapes avec TDM réalisée après échographie non concluante ou négative a été proposée pour l'appendicite aiguë et la diverticulite aiguë 2

Algorithme de prise en charge

1. Évaluation immédiate des signes vitaux - la tachycardie seule justifie une investigation urgente 1
2. Test β-hCG obligatoire chez toutes les femmes en âge de procréer 1, 3, 4
3. Examens de laboratoire de base : NFS, bilan métabolique, CRP, lipase, analyse d'urine 1, 3, 4
4. Imagerie selon localisation :
   • Quadrant inférieur droit : échographie puis TDM si nécessaire 1
   • Quadrant inférieur gauche : TDM avec contraste 2
   • Douleur non spécifique/fièvre : TDM avec contraste 1
   • Quadrant supérieur droit : échographie 1
5. Réévaluation si tests initiaux non concluants mais suspicion clinique élevée 3, 4