Ventanas Perfusionales Clínicas para el Reconocimiento del Shock
Las ventanas perfusionales clínicas son rangos críticos de presión de perfusión por debajo de los cuales los órganos pierden su capacidad de autorregulación y el flujo sanguíneo se vuelve linealmente dependiente de la presión arterial, resultando en hipoperfusión tisular y disfunción orgánica. 1
Concepto Fisiopatológico Fundamental
Las ventanas perfusionales representan umbrales críticos de presión arterial media (PAM) específicos para cada órgano, donde la autorregulación vascular mantiene un flujo sanguíneo constante a pesar de las variaciones en la presión sistémica 1. Este concepto se basa en la ecuación fundamental del flujo sanguíneo: Flujo (Q) = Presión de Perfusión (dP) / Resistencia Vascular (R) 1.
Punto Crítico de Autorregulación
- Cuando la presión de perfusión cae por debajo del punto crítico de la ventana perfusional, los mecanismos de autorregulación fallan y el flujo tisular se vuelve directamente dependiente de la presión arterial 1
- Este umbral varía según el órgano y las condiciones basales del paciente 1
Parámetros Clínicos para Reconocer Shock
Signos Clínicos Primarios (Antes de la Hipotensión)
El shock debe diagnosticarse clínicamente antes de que ocurra hipotensión mediante los siguientes signos: 2
- Alteración del estado mental 2
- Hipotermia o hipertermia 2
- Vasodilatación periférica (shock caliente) o vasoconstricción con llenado capilar >2 segundos (shock frío) 2
- Frecuencias cardíacas umbral asociadas con mortalidad aumentada: 2
Ventanas Perfusionales Específicas por Órgano
Perfusión Renal como Indicador
- El riñón recibe el segundo flujo sanguíneo más alto en relación a su masa de cualquier órgano del cuerpo 1
- La medición del gasto urinario (>1 mL/kg/h) y la depuración de creatinina pueden usarse como indicadores de flujo sanguíneo adecuado y presión de perfusión 2, 1
Perfusión Cerebral
- El estado mental normal indica perfusión cerebral adecuada 2
- La alteración del estado mental es un signo temprano de hipoperfusión 2
Perfusión Periférica
- Llenado capilar ≤2 segundos 2
- Extremidades calientes 2
- Pulsos normales sin diferencial entre la calidad de los pulsos periféricos y centrales 2
Objetivos Terapéuticos Basados en Ventanas Perfusionales
Meta Primaria de PAM
El objetivo terapéutico inicial debe ser mantener una PAM ≥65 mmHg en la mayoría de los pacientes con shock séptico 1. Este objetivo:
- Equilibra la perfusión orgánica adecuada mientras minimiza los riesgos de arritmias y requerimientos excesivos de vasopresores 1
- Mantiene la presión de perfusión por encima del punto crítico donde el flujo sanguíneo ya no puede mantenerse efectivamente en órganos individuales 1
- Producir una PAM supranormal por encima de este punto probablemente no es beneficioso 1
Poblaciones Especiales Requieren Ajustes
- Pacientes con hipertensión crónica: pueden beneficiarse de metas de PAM más altas (80-85 mmHg) 1
- Pacientes ancianos (>75 años): una meta de PAM más baja (60-65 mmHg) puede asociarse con menor mortalidad 1
Parámetros Hemodinámicos Específicos
Metas Terapéuticas Integradas
Las terapias deben dirigirse a mantener: 2
- SvcO₂ >70% 2
- Índice cardíaco (IC) >3.3 y <6.0 L/min/m² 2
- Presión de perfusión normal para la edad (PAM - PVC) 2
- Lactato y brecha aniónica normales 2
- INR normal 2
Manejo del Lactato Elevado
El lactato elevado y la brecha aniónica pueden tratarse asegurando tanto el suministro adecuado de oxígeno como la utilización de glucosa 2:
- Suministro adecuado de oxígeno (indicado por SvcO₂ >70%) se logra alcanzando hemoglobina ≥10 g/dL y GC >3.3 L/min/m² 2
- Utilizar carga de volumen adecuada y soporte inotrópico/vasodilatador cuando sea necesario 2
Consideraciones Especiales sobre Presión de Perfusión
Presión Intraabdominal
La reducción de la presión de perfusión por debajo del punto crítico necesario para la perfusión esplácnica adecuada también puede ocurrir en estados con presión intraabdominal aumentada 1:
Manejo recomendado: 1
- Reducción terapéutica de la presión intraabdominal (medida por presión intravesical) usando diuréticos y/o drenaje peritoneal para presión intraabdominal >12 mmHg 1
- Descompresión quirúrgica para >30 mmHg 1
Trampa Clínica Crítica
La presión arterial sola no refleja necesariamente el gasto cardíaco o la perfusión tisular adecuada 1. Este es un error común que puede llevar a un manejo inadecuado del shock.
Monitoreo Multiparamétrico Obligatorio
El monitoreo debe incluir múltiples parámetros más allá de la PAM 1:
- Depuración de lactato 1
- Gasto urinario 1
- Estado mental 1
- Perfusión cutánea y llenado capilar 1
- Saturación venosa central de oxígeno (SvcO₂) 2
- Índice cardíaco mediante catéter de arteria pulmonar, PICCO, termodilución arterial femoral o ultrasonido Doppler 2
Algoritmo de Reconocimiento Clínico
Evaluación Inicial (0-5 minutos)
- Reconocer disminución del estado mental y perfusión 2
- Evaluar signos de shock frío vs caliente: 2
- Shock frío: llenado capilar >2 seg, extremidades frías, pulsos débiles
- Shock caliente: vasodilatación periférica, extremidades calientes
- Verificar frecuencias cardíacas umbral 2
Evaluación Hemodinámica (15-60 minutos)
- Establecer monitoreo de presión arterial continua 1
- Obtener PVC y SvcO₂ 2
- Calcular presión de perfusión (PAM - PVC) 2
- Medir lactato y brecha aniónica 2
Evaluación Avanzada (Shock Persistente)
Cuando persiste hipoperfusión (gasto urinario reducido, acidosis o hipotensión) a pesar de las terapias hemodinámicas guiadas por examen clínico, análisis de presión arterial y SvcO₂, debe usarse: 2
- Catéter de arteria pulmonar 2
- Gasto cardíaco por contorno de pulso (PICCO) 2
- Catéter de termodilución arterial femoral 2
- Ultrasonido Doppler 2
Caveat Importante
Las ventanas perfusionales varían según el estado hemodinámico del shock 2: