Evaluación y Manejo de Sobrecarga de Hierro Probable
Con hierro sérico elevado (148 µg/dL), índice de saturación de transferrina alto (58%), y capacidad de fijación baja (108 µg/dL), este paciente requiere pruebas genéticas para hemocromatosis HFE (mutaciones C282Y y H63D) y evaluación de ferritina sérica para determinar la carga de hierro corporal total. 1
Interpretación de los Resultados Actuales
Su patrón bioquímico indica sobrecarga de hierro:
- Saturación de transferrina 58% (normal <45% en mujeres, <50% en hombres) es el hallazgo más importante y sugiere fuertemente hemocromatosis hereditaria o sobrecarga primaria de hierro 1
- Hierro sérico elevado (148 µg/dL) con capacidad de fijación baja (108 µg/dL) confirma que la transferrina está sobresaturada con hierro 1
- Este patrón (saturación de transferrina ≥45% con hierro elevado) tiene alta sensibilidad para detectar hemocromatosis antes de que ocurra daño orgánico 1, 2
Algoritmo Diagnóstico Inmediato
Paso 1: Pruebas de Laboratorio Adicionales Requeridas
Debe ordenar inmediatamente: 1, 3
Ferritina sérica en ayunas - Este es el parámetro crítico para estratificar el riesgo:
Pruebas genéticas HFE para mutaciones C282Y y H63D 1
Panel hepático completo (ALT, AST, bilirrubina, albúmina, plaquetas) para evaluar daño hepatocelular 1, 3
Marcadores inflamatorios (PCR, VSG) para descartar causas secundarias de hiperferritinemia 1, 3
Paso 2: Descartar Causas Secundarias de Hiperferritinemia
Antes de confirmar hemocromatosis primaria, debe excluir: 1, 3
- Enfermedad hepática: Consumo crónico de alcohol, hepatitis viral B/C, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)/síndrome metabólico (verificar presión arterial, IMC, glucosa, triglicéridos, colesterol) 1, 3
- Inflamación/infección activa: La ferritina es un reactante de fase aguda que se eleva con cualquier proceso inflamatorio independiente de las reservas de hierro 1, 3
- Necrosis celular: Verificar CK (músculo), transaminasas elevadas (hígado) 1, 3
- Neoplasias: Tumores sólidos, linfomas, carcinoma hepatocelular 1, 3
Nota crítica: Más del 90% de pacientes ambulatorios con hiperferritinemia tienen causas secundarias, NO sobrecarga primaria de hierro 1, 3
Paso 3: Interpretación de Resultados Genéticos
Si homocigoto C282Y con saturación de transferrina elevada y ferritina elevada: 1
- Diagnóstico confirmado de hemocromatosis HFE
- Proceder según nivel de ferritina (ver Paso 4)
Si heterocigoto compuesto C282Y/H63D o homocigoto H63D: 1
- Investigar otras causas de sobrecarga de hierro
- El manejo se guía por la presentación fenotípica y factores de riesgo adicionales, NO solo por el genotipo
- Considerar pruebas genéticas para hemocromatosis no-HFE (TFR2, SLC40A1, HAMP, HJV) si se confirma sobrecarga de hierro por RMN o biopsia hepática 1
Si negativo para mutaciones HFE pero con sobrecarga de hierro confirmada: 1
- Considerar hemocromatosis no-HFE (requiere confirmación de hierro hepático por RMN o biopsia)
- Investigar causas secundarias exhaustivamente
Estratificación de Riesgo y Decisiones de Manejo
Si Ferritina <1,000 µg/L: 1, 4
- Bajo riesgo de cirrosis (valor predictivo negativo 94% para fibrosis avanzada)
- Puede iniciar flebotomía terapéutica sin biopsia hepática si:
- Edad <40 años
- Enzimas hepáticas normales
- Sin hepatomegalia
- Homocigoto C282Y confirmado
- Protocolo de flebotomía: 500 mL semanalmente hasta ferritina 50-100 µg/L, luego mantenimiento cada 2-4 meses 4
Si Ferritina >1,000 µg/L: 1, 4
- Alto riesgo de fibrosis/cirrosis (prevalencia 20-45% en homocigotos C282Y)
- Requiere evaluación adicional:
- Riesgo de carcinoma hepatocelular: 100 veces mayor que población general, 20 veces mayor que otros cirróticos 4
Trampas Comunes y Precauciones Críticas
Errores Diagnósticos a Evitar:
NUNCA diagnosticar sobrecarga de hierro solo con ferritina sin saturación de transferrina - La ferritina se eleva en inflamación, infección, enfermedad hepática y malignidad sin verdadera sobrecarga de hierro 1, 3
NO asumir sobrecarga de hierro cuando saturación de transferrina <45% - Esto indica causas secundarias de hiperferritinemia 1, 3
NO basar el diagnóstico de hemocromatosis HFE solo en homocigosidad C282Y - Requiere evidencia de aumento de reservas de hierro (saturación de transferrina elevada Y ferritina elevada) 1
NO omitir biopsia hepática en pacientes con ferritina >1,000 µg/L y pruebas hepáticas anormales 1
Precauciones Durante el Tratamiento:
- Monitorear hemoglobina antes de cada flebotomía: Suspender si <11 g/dL, reducir frecuencia si <12 g/dL 4
- Verificar ferritina cada 1-2 sesiones de flebotomía cuando niveles <200 µg/L para prevenir deficiencia de hierro iatrogénica 4, 5
- Meta de ferritina en fase de mantenimiento: 50-100 µg/L 4
- Pacientes con enfermedad avanzada y afectación cardiaca tienen riesgo aumentado de muerte súbita con movilización rápida de hierro 4
Modificaciones del Estilo de Vida:
- Evitar mariscos crudos completamente - Riesgo de infección fulminante por Vibrio vulnificus en pacientes con hemocromatosis debido a niveles altos de hierro circulante que favorecen crecimiento bacteriano rápido 1, 6
- Limitar vitamina C a ≤500 mg/día - Aumenta absorción de hierro 4
- Restricción completa de alcohol si hay cirrosis; limitar durante fase de depleción de hierro 4
Tamizaje Familiar
Si se confirma hemocromatosis HFE homocigota C282Y: 1
- Todos los hermanos deben someterse a pruebas genéticas (transmisión autosómica recesiva)
- Considerar pruebas genéticas para otros familiares de primer grado (padres, hijos)
- Los familiares con mutaciones deben ser evaluados con saturación de transferrina y ferritina
Seguimiento a Largo Plazo
- Si NO hay cirrosis: Monitoreo anual de ferritina y saturación de transferrina después de alcanzar meta 1, 4
- Si HAY cirrosis: Vigilancia de carcinoma hepatocelular cada 6 meses de por vida (ultrasonido + alfafetoproteína) 4
- La flebotomía NO reduce el riesgo de carcinoma hepatocelular una vez establecida la cirrosis - Por eso la detección temprana es crítica 4