Uso de Valproato en Personas Mayores
Sí, el valproato se puede usar en personas mayores, pero requiere ajustes de dosis iniciales más bajas y titulación lenta debido a cambios farmacocinéticos relacionados con la edad y mayor riesgo de efectos adversos. 1
Evidencia de Eficacia en Personas Mayores
Para Crisis Convulsivas y Estado Epiléptico
El valproato es igualmente efectivo en personas mayores que en adultos jóvenes para el tratamiento de crisis epilépticas, con tasas de control de crisis del 63-88% en estado epiléptico refractario 2
Las guías de la American College of Emergency Physicians (ACEP) de 2024 establecen que el valproato, levetiracetam y fosfenitoína tienen eficacia similar como agentes de segunda línea después de benzodiazepinas, con aproximadamente 46-47% de cese de crisis a los 60 minutos 2
Un estudio específico en personas mayores (≥65 años) con estado epiléptico documentado por EEG mostró que el levetiracetam logró reducción de crisis en 89% de los casos, y el valproato ha demostrado eficacia comparable 2
Perfil de Seguridad Favorable
El valproato tiene menos efectos cardiovasculares adversos que la fenitoína en personas mayores, con menor incidencia de hipotensión (0% vs 12%) 2
Un estudio reportó que 13 pacientes geriátricos hipotensos fueron tratados efectivamente con valproato IV sin exacerbación de su hipotensión, logrando control de crisis en 30% 2
Consideraciones Farmacocinéticas Específicas
Cambios Relacionados con la Edad
La capacidad de eliminación del valproato está reducida en personas mayores (68-89 años) comparado con adultos jóvenes (22-26 años): el aclaramiento intrínseco se reduce 39% y la fracción libre aumenta 44% 1
El volumen de distribución puede aumentar (0.19 vs 0.13 L/kg) y la vida media de eliminación puede prolongarse (14.9 vs 7.2 horas) en personas mayores 3
La unión a proteínas plasmáticas está sustancialmente reducida en personas mayores, lo que significa que las concentraciones totales pueden ser engañosas y las concentraciones libres pueden estar elevadas 1
Protocolo de Dosificación Recomendado
Dosis Inicial y Titulación
La dosis inicial debe reducirse en personas mayores debido a la disminución del aclaramiento y aumento de la fracción libre 1
Iniciar con dosis bajas y titular lentamente según respuesta clínica para minimizar efectos adversos 4
La mayoría de pacientes mayores requieren dosis más bajas que adultos jóvenes 3
Dosis de Carga en Emergencias
Para estado epiléptico, la dosis de carga estándar es 20-30 mg/kg IV, que puede producir concentraciones iniciales de 65-80 mcg/mL o mayores 5
El valproato IV puede administrarse a tasas de hasta 10 mg/kg/min y es bien tolerado 2
Formulaciones para Mejorar Adherencia
La dosificación una vez al día con preparaciones de liberación controlada puede mejorar el cumplimiento y lograr control de crisis en algunos pacientes mayores frágiles 3
Las preparaciones de liberación controlada pueden minimizar efectos gastrointestinales y temblor 3
Efectos Adversos y Precauciones
Efectos Adversos Comunes
Los efectos adversos más frecuentes incluyen: sedación, síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea), temblor e infecciones del tracto urinario 2, 6
El análisis de tres estudios mostró mayor tasa de efectos adversos en pacientes tratados con valproato (OR 2.02, IC 95% 1.30-3.14) 6
Monitoreo Requerido
Monitorear niveles de valproato cada 3-6 meses una vez alcanzada dosis estable 7
Monitoreo concurrente debe incluir: enzimas hepáticas, conteo sanguíneo completo (especialmente plaquetas) y parámetros de coagulación 7
El rango terapéutico típico es 50-100 mcg/mL, aunque el monitoreo de concentraciones totales puede ser engañoso en personas mayores debido a la reducción de unión a proteínas 1
Interacciones Medicamentosas Importantes
El Valproato como Inhibidor Metabólico
- El valproato puede elevar concentraciones plasmáticas de: lamotrigina, fenobarbital, carbamazepina-10-11-epóxido, lorazepam, nimodipino, fenitoína, diazepam, warfarina, amitriptilina y clorpromazina 3
Medicamentos que Afectan el Valproato
Inductores enzimáticos (fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina) aumentan el aclaramiento del valproato y pueden requerir dosis más altas 3
Felbamate, estiripentol, aspirina, naproxeno, fenilbutazona, isoniazida, fluoxetina y clorpromazina pueden elevar concentraciones de valproato 3
Contraindicaciones Específicas
Uso en Demencia con Agitación
El valproato NO está recomendado para tratar agitación en demencia: evidencia de calidad moderada a muy baja muestra que probablemente es inefectivo (diferencia de medias en BPRS: 0.23, IC 95% -2.14 a 2.59) 6
En demencia, el valproato se asocia con mayor tasa de efectos adversos (OR 2.02) y posiblemente eventos adversos serios (OR 4.77) sin beneficio clínico 6
El uso en trastorno bipolar en personas mayores ha mostrado resultados variables, con mejoría marcada en algunos casos pero requiere evaluación individualizada 8
Algoritmo de Decisión Clínica
Para crisis epilépticas en personas mayores:
- Iniciar con dosis reducida (aproximadamente 50% de dosis estándar de adultos)
- Titular lentamente según respuesta clínica y tolerabilidad
- Considerar preparación de liberación controlada para dosificación una vez al día
- Monitorear función hepática, conteo sanguíneo y niveles séricos regularmente
- Revisar todas las interacciones medicamentosas antes de iniciar
Para estado epiléptico refractario a benzodiazepinas:
- Administrar valproato 20-30 mg/kg IV como agente de segunda línea (eficacia similar a levetiracetam y fosfenitoína) 2
- Ventaja sobre fenitoína: menor riesgo de hipotensión en personas mayores 2
- Monitorear presión arterial y ritmo cardíaco durante infusión
Evitar en: