Fisiopatología de las Crisis de Ausencia
Mecanismo Fisiopatológico Fundamental
Las crisis de ausencia resultan de oscilaciones neuronales anormales en los circuitos talamocorticales, caracterizadas por descargas bilaterales sincrónicas de punta-onda a 3-4 Hz que interrumpen la conciencia de forma abrupta. 1
Circuitos Neuronales Involucrados
El mecanismo subyacente involucra específicamente:
- La circuitería talamocortical genera ritmos oscilatorios anormales que producen las descargas epilépticas generalizadas características 1
- El núcleo reticular talámico y los núcleos de relevo talámico juegan un papel predominante en el desarrollo de las descargas de punta-onda 2
- Ni la corteza ni el tálamo solos pueden sostener las descargas, lo que indica que ambas estructuras están íntimamente involucradas en la génesis de las crisis 2
- La región perioral de la corteza somatosensorial primaria (S1po) funciona como sitio de iniciación de las crisis en modelos animales validados 3
Mecanismos Bioquímicos y Celulares
Los procesos moleculares específicos incluyen:
- Inhibición mediada por GABA-B sincronizada con excitación mediada por glutamato crea la tensión oscilatoria característica 1
- La corriente de calcio tipo-T es el mecanismo celular operativo dentro de esta tensión entre excitación e inhibición 1
- La inhibición mediada por GABA-A en circuitos locales talámicos modula estos ritmos oscilatorios 1
- Un desequilibrio entre inhibición y excitación cortical puede resultar en excesiva excitabilidad cortical que promueve las descargas 2
Modulación por Sistemas de Neurotransmisores
- Los sistemas colinérgico, dopaminérgico y noradrenérgico proyectan al tálamo y/o corteza desde sitios distantes y pueden modular el proceso hacia arriba o hacia abajo 1
- Una alteración en la actividad de estas proyecciones ascendentes puede inducir una inadecuación funcional temporal entre corteza y tálamo, promoviendo las descargas 2
Manifestaciones Clínicas y Electroencefalográficas
Características Clínicas
- Las ausencias típicas son crisis generalizadas breves (segundos) de inicio y terminación súbitos con dos componentes esenciales: deterioro de la conciencia y descargas generalizadas de punta-onda a 3-4 Hz en el EEG 4
- El deterioro de la conciencia puede ser severo, moderado, leve o inconspicuo, frecuentemente asociado con manifestaciones motoras, automatismos y alteraciones autonómicas 4
- Las mioclonías, principalmente de músculos faciales, son el síntoma motor más común, aunque también pueden presentarse componentes clónicos, tónicos y atónicos 4
Características Electroencefalográficas
- La descarga ictal puede ser consistentemente breve (2-5 segundos) o larga (15-30 segundos), continua o fragmentada, con espigas simples o múltiples asociadas con la onda lenta 4
- La frecuencia intradescarga puede ser constante o variar (2.5-5 Hz) 4
- Las ausencias típicas se precipitan fácilmente por hiperventilación en aproximadamente 90% de pacientes no tratados 4
Tratamiento Basado en la Fisiopatología
Fármacos de Primera Línea
El ácido valproico está indicado como monoterapia y terapia adyuvante para crisis de ausencia simples y complejas, controlando las ausencias en 75% de pacientes 5, 4
- La etosuximida controla 70% de las ausencias pero es inadecuada como monoterapia si coexisten otras crisis generalizadas 4
- La lamotrigina puede controlar ausencias y crisis tónico-clónicas generalizadas en posiblemente 50-60% de pacientes, aunque puede empeorar las sacudidas mioclónicas 4
- La etosuximida produce bloqueo específico de área cortical de las crisis de ausencia genéticamente determinadas, particularmente cuando se aplica en S1po 3
Mecanismo de Acción Relacionado con la Fisiopatología
- El ácido valproico, etosuximida y lamotrigina, solos o en combinación, son terapia de primera línea porque modulan los mecanismos talamocorticales subyacentes 4
- Dosis bajas de lamotrigina añadidas al ácido valproico pueden tener un efecto benéfico dramático en casos resistentes 4
- El clonazepam, particularmente en ausencias con componentes mioclónicos, y la acetazolamida pueden ser fármacos adyuvantes útiles 4
Consideraciones Importantes
Un punto crítico es que las ausencias atípicas son usualmente intratables, persisten de por vida, y su pronóstico depende de la etiología subyacente o síndrome epiléptico asociado 6. En la vasta mayoría de estos pacientes se requiere politerapia, aunque usualmente con eficacia limitada 6.