Manejo de Neumonía Adquirida en la Comunidad en Paciente con EPOC
Este paciente con EPOC moderado y neumonía adquirida en la comunidad severa requiere hospitalización inmediata con oxigenoterapia controlada guiada por gasometrías arteriales seriadas, antibioticoterapia empírica de amplio espectro con cobertura antipseudomónica (piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas más azitromicina), líquidos intravenosos, y monitoreo estrecho de signos vitales.
Evaluación de Severidad y Criterios de Hospitalización
Este paciente presenta múltiples criterios de neumonía severa que exigen hospitalización urgente 1:
- Hipoxemia severa: SatO₂ 88% (PaO₂ 55 mmHg) indica hipoxemia crítica 1
- Taquipnea: FR 28 rpm 1
- Taquicardia: FC 112 lpm 1
- Hipotensión relativa: PA 102/60 mmHg en paciente hipertenso 1
- Marcadores inflamatorios elevados: Procalcitonina 6.2 ng/mL sugiere infección bacteriana severa 2
- Leucocitosis marcada: 18,200 con neutrofilia 1
Oxigenoterapia en EPOC con Neumonía
La oxigenoterapia debe administrarse de manera controlada y guiada por gasometrías arteriales seriadas para evitar retención de CO₂ e hipercapnia 1:
- Objetivo inicial: Mantener PaO₂ >6.6 kPa (≈50 mmHg) sin que el pH caiga por debajo de 7.26 3
- Inicio conservador: No exceder FiO₂ 28% por mascarilla Venturi o 2 L/min por cánula nasal hasta conocer gasometría arterial 3
- Monitoreo estricto: Gasometría arterial dentro de 60 minutos del inicio de oxígeno y dentro de 60 minutos de cualquier cambio en la concentración 3
- Titulación gradual: Si PaO₂ responde y el efecto sobre pH es modesto, aumentar gradualmente oxígeno inspirado hasta PaO₂ >7.5 kPa 3
- Vigilancia continua: Repetir gasometría si el paciente se vuelve acidótico o hipercápnico 3
Advertencia crítica: En neumonía no complicada se pueden dar altas concentraciones de oxígeno de manera segura, pero en EPOC con falla ventilatoria la oxigenoterapia debe guiarse por gasometrías arteriales repetidas 1.
Antibioticoterapia Empírica
Selección de Antibióticos
La terapia combinada con cobertura antipseudomónica está indicada en este paciente 3, 4:
Régimen recomendado:
- Piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas (dosis total diaria 13.5g) 5
- Más azitromicina 500mg IV diario por al menos 2 días, seguido de 500mg VO diario 6
- Duración: 7-10 días 1, 5
Justificación de Cobertura Antipseudomónica
Los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo de infección por bacilos Gram-negativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa 7, 8:
- Factores de riesgo presentes: EPOC moderado (GOLD II), hospitalización probable en últimos 12 meses (paciente hipertenso en seguimiento) 4
- Patógenos más frecuentes en EPOC con NAC: Streptococcus pneumoniae (8%), bacilos Gram-negativos (8%), P. aeruginosa (7%), Haemophilus influenzae (3%) 4
- Severidad de presentación: La neumonía severa en EPOC aumenta probabilidad de P. aeruginosa 7, 9
Nota importante: Aunque la terapia combinada con amoxicilina y macrólido es preferida para NAC no severa hospitalizada 1, este paciente requiere cobertura antipseudomónica por EPOC y severidad 3, 4.
Manejo de Soporte
Reanimación con Líquidos
- Evaluar depleción de volumen y administrar líquidos IV según necesidad 1
- Precaución: Ser cauteloso con administración de líquidos para evitar sobrecarga de volumen en contexto de EPOC 2
Broncodilatadores
- Administrar broncodilatadores nebulizados al arribo: beta-agonistas y/o anticolinérgicos 3
- Continuar medicamentos previos para EPOC 2
Soporte Nutricional
- Considerar soporte nutricional si se anticipa enfermedad prolongada 1
- Asegurar hidratación adecuada para mantener aclaramiento óptimo de secreciones 2
Analgesia
Monitoreo Clínico
Parámetros a monitorear al menos dos veces al día, con mayor frecuencia en neumonía severa 1:
- Temperatura
- Frecuencia respiratoria
- Pulso
- Presión arterial
- Estado mental
- Saturación de oxígeno
- Concentración de oxígeno inspirado
- Gasometrías arteriales seriadas para ajustar oxigenoterapia 1, 3
Reevaluación de Severidad
- Reevaluación regular de severidad durante el tratamiento para ajustar manejo apropiadamente 1, 10
- Remedir PCR en días 3-4 si no hay progreso satisfactorio 1, 2
- Repetir radiografía de tórax si no hay progreso satisfactorio 1
Investigaciones Adicionales
Obtener antes de iniciar antibióticos 10:
- Hemocultivos (2 sets)
- Cultivo de esputo si apariencia purulenta 3, 11
- Antígeno urinario para Legionella (considerar dado cuadro severo) 10
- Biometría hemática completa, urea, electrolitos 3
- Electrocardiograma 3
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar antibióticos: El retraso en terapia antibiótica apropiada se asocia con mayor mortalidad 10
- No usar monoterapia en NAC severa: La terapia combinada mejora resultados 10
- No dar oxígeno sin control en EPOC: Puede causar retención de CO₂ e hipercapnia 1, 3
- No subestimar riesgo de P. aeruginosa: EPOC moderado-severo con neumonía severa requiere cobertura antipseudomónica 4, 7, 9
- No olvidar considerar UCI: Si hay deterioro, considerar traslado a UCI 10