Manejo Inicial del Paciente con Diagnóstico de Hipertensión
El manejo inicial de un paciente con diagnóstico nuevo de hipertensión debe comenzar con la confirmación del diagnóstico mediante mediciones de presión arterial fuera del consultorio (MAPA o automonitoreo domiciliario), seguido de evaluación del riesgo cardiovascular y daño a órganos blanco, para luego decidir entre terapia no farmacológica sola o combinada con tratamiento farmacológico según el nivel de presión arterial y el riesgo cardiovascular a 10 años. 1
Confirmación del Diagnóstico
La hipertensión NO debe diagnosticarse con una sola medición de consultorio. El protocolo de confirmación depende del nivel inicial de presión arterial:
Para PA 140-159/90-99 mmHg:
- Se recomienda confirmar el diagnóstico mediante MAPA (monitoreo ambulatorio) o automonitoreo domiciliario antes de iniciar tratamiento 1
- Si estas mediciones no son factibles, realizar múltiples mediciones en consultorio en visitas separadas 1
- El diagnóstico debe basarse en al menos 2 mediciones por visita y 2-3 visitas diferentes 1
Para PA 160-179/100-109 mmHg:
- Confirmar lo antes posible (dentro de 1 mes) preferiblemente con MAPA o automonitoreo domiciliario 1
- La reevaluación debe ser rápida (días a semanas) dada la elevación marcada 1
Para PA ≥180/110 mmHg:
- Excluir emergencia hipertensiva de inmediato 1
- Si no hay emergencia hipertensiva, confirmar dentro de una semana antes de iniciar tratamiento 1
- Si hay daño agudo a órganos blanco, iniciar tratamiento inmediato con agentes intravenosos titulables en unidad de cuidados intensivos 1, 2
Evaluación Inicial Completa
Estudios de Laboratorio Rutinarios:
Todos los pacientes hipertensos requieren 3:
- Tira reactiva de orina para sangre y proteínas
- Electrolitos séricos y creatinina
- Glucosa en sangre
- Relación colesterol total:HDL
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
Evaluación de Riesgo Cardiovascular:
- Calcular el riesgo cardiovascular a 10 años (usando calculadora ASCVD en EE.UU. o SCORE en Europa) 1, 3
- Buscar daño a órganos blanco: hipertrofia ventricular izquierda, engrosamiento carotídeo, rigidez arterial aumentada, elevación de creatinina, reducción de filtrado glomerular, microalbuminuria 1, 3
- Identificar diabetes mellitus, síndrome metabólico, y enfermedad cardiovascular o renal establecida 1, 3
Decisión de Tratamiento Según Estratificación
Hipertensión Estadio 1 (140-159/90-99 mmHg):
Si riesgo cardiovascular a 10 años <10% Y sin daño a órganos blanco Y sin diabetes:
Si riesgo cardiovascular a 10 años ≥10% O daño a órganos blanco presente O diabetes:
- Iniciar combinación de terapia no farmacológica Y farmacológica simultáneamente 1, 3
- Reevaluar en 1 mes 1, 3
Hipertensión Estadio 2 (≥160/100 mmHg):
- Iniciar inmediatamente terapia no farmacológica Y farmacológica combinadas 1, 3
- Considerar iniciar con 2 agentes antihipertensivos de diferentes clases 1
- Reevaluar en 1 mes 1
- Los pacientes con PA ≥160/100 mmHg deben ser tratados rápidamente y monitorizados cuidadosamente 1
Intervenciones No Farmacológicas (Para TODOS los Pacientes)
Las modificaciones del estilo de vida son obligatorias independientemente de si se inicia tratamiento farmacológico 3, 4:
- Restricción de sodio: <1500 mg/día 3
- Aumento de potasio dietético: 3500-5000 mg/día 3
- Pérdida de peso si hay sobrepeso/obesidad 3, 4
- Actividad física: 90-150 minutos/semana de ejercicio aeróbico 3
- Moderación de alcohol: ≤2 bebidas/día en hombres, ≤1 en mujeres 3
Estos cambios tienen efectos aditivos parciales y potencian la eficacia del tratamiento farmacológico 4
Tratamiento Farmacológico de Primera Línea
Agentes Preferidos:
Los fármacos de primera línea incluyen 1, 3, 4:
- Diuréticos tiazídicos o tipo tiazida (clortalidona 12.5-25 mg/día, hidroclorotiazida 25-50 mg/día)
- Inhibidores de la ECA (lisinopril 10-40 mg/día, enalapril 5-40 mg/día)
- Bloqueadores de receptores de angiotensina (candesartán, losartán)
- Bloqueadores de canales de calcio (amlodipino)
Consideraciones Especiales:
- En pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica: preferir inhibidores de la ECA o ARA-II como agentes iniciales 3
- La clortalidona es preferida sobre hidroclorotiazida por su vida media prolongada y reducción comprobada de eventos cardiovasculares 1
- NO combinar inhibidores de la ECA con ARA-II 1
Monitoreo Inicial del Tratamiento Farmacológico:
- Evaluar electrolitos y función renal 2-4 semanas después de iniciar inhibidores de la ECA, ARA-II o diuréticos 3
- Vigilar hiperkalemia, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica 1
- Monitorear adherencia, efectos secundarios y respuesta de PA 3
Metas de Presión Arterial
Las metas de tratamiento son 3:
- <140/85 mmHg para la mayoría de los pacientes
- <130/80 mmHg para pacientes con diabetes, insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular establecida
Una reducción de 10 mmHg en la PA sistólica disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en aproximadamente 20-30% 4
Indicaciones para Referencia a Especialista
Considerar referencia en 3:
- Sospecha de hipertensión secundaria
- Hipertensión resistente al tratamiento
- Hipertensión acelerada o emergencia hipertensiva
- Variabilidad inusual de PA o sospecha de hipertensión de bata blanca
- Problemas o fallas terapéuticas
Advertencias Críticas
Evitar estos errores comunes:
- No diagnosticar hipertensión con una sola medición de consultorio 1, 5
- No usar nifedipino de liberación inmediata, hidralazina o nitroglicerina en crisis hipertensivas 2, 6
- No reducir la PA demasiado rápido en urgencias hipertensivas (sin daño a órganos) - usar agentes orales como paciente ambulatorio 2, 6
- No ignorar la evaluación de riesgo cardiovascular - esto determina si se requiere tratamiento farmacológico en hipertensión estadio 1 1, 3
- Monitorear creatinina y potasio después de iniciar inhibidores del sistema renina-angiotensina para detectar insuficiencia renal aguda o hiperkalemia 1, 3