Alvo de RNI para Válvula Mecânica
Para válvulas mecânicas aórticas sem fatores de risco adicionais, o alvo de RNI deve ser 2,5 (faixa 2,0-3,0); para válvulas mecânicas mitrais ou válvulas aórticas com fatores de risco, o alvo deve ser 3,0 (faixa 2,5-3,5). 1
Válvula Mecânica Aórtica
Pacientes de Baixo Risco
- Alvo de RNI: 2,5 (faixa 2,0-3,0) para válvulas bileaflet ou de disco basculante de geração atual em posição aórtica, sem fatores de risco adicionais 1
- Este alvo oferece equilíbrio razoável entre risco tromboembólico e sangramento 1
- Estudos demonstram que RNI de 2,0-3,0 resulta em eventos tromboembólicos similares, mas com menor sangramento comparado a RNI de 3,0-4,5 1
Pacientes de Alto Risco
- Alvo de RNI: 3,0 (faixa 2,5-3,5) para pacientes com fatores de risco adicionais 1, 2
- Fatores de risco incluem: 1, 2
- Fibrilação atrial
- Tromboembolismo prévio
- Estado de hipercoagulabilidade
- Prótese de geração antiga (ex: ball-in-cage)
- Disfunção ventricular esquerda grave
Válvula Mecânica Mitral
- Alvo de RNI: 3,0 (faixa 2,5-3,5) para todas as válvulas mecânicas mitrais, independentemente do tipo de válvula 1, 2
- A incidência de tromboembolismo é maior com válvulas mitrais do que aórticas 1
- O estudo GELIA demonstrou que faixa de RNI mais baixa (2,0-3,5) foi associada a menor taxa de sobrevida comparada a faixa mais alta (2,5-4,5) em válvulas mitrais 1
- Um estudo randomizado recente (PROACT Mitral, 2023) não conseguiu demonstrar não-inferioridade de RNI baixo (2,0-2,5) versus padrão (2,5-3,5) em válvulas mitrais On-X 3
Válvula Dupla (Aórtica + Mitral)
- Alvo de RNI: 3,0 (faixa 2,5-3,5) para substituição de válvula dupla 1
- O risco tromboembólico aumenta para 1,2% por ano com válvula dupla 1
Terapia Antiplaquetária Adjuvante
- Considerar adicionar aspirina 75-100 mg/dia ao antagonista de vitamina K em pacientes com baixo risco de sangramento 1, 2
- A adição de aspirina pode reduzir eventos tromboembólicos, mas aumenta discretamente o risco de sangramento 1
- Meta-análise demonstrou redução de 58% na mortalidade e 72% em AVC isquêmico com terapia combinada 1
Manejo Após Eventos Tromboembólicos
Se AVC ou embolia sistêmica ocorrer em faixa terapêutica:
- Válvula aórtica: aumentar alvo de RNI de 2,5 (2,0-3,0) para 3,0 (2,5-3,5) 2, 4
- Válvula mitral: aumentar alvo de RNI de 3,0 (2,5-3,5) para 4,0 (3,5-4,0) 2, 4
- Adicionar aspirina 75-100 mg/dia se ainda não prescrita, após avaliar risco de sangramento 2, 4
Armadilhas Comuns e Precauções
- RNI > 4,0 não oferece benefício adicional e aumenta significativamente o risco de sangramento 1, 5, 6
- Flutuações no RNI estão associadas a aumento de complicações em pacientes com válvulas protéticas 1
- Aderência ao alvo pode ser desafiadora: pacientes com alvo de 2,0-3,5 ficam na faixa 74,5% do tempo, enquanto aqueles com alvo de 3,0-4,5 ficam apenas 44,5% do tempo 1, 2
- Anticoagulantes orais diretos (DOACs) são contraindicados em pacientes com válvulas mecânicas - dabigatrana é contraindicado e anti-Xa não são recomendados 2, 4
- Válvulas de geração antiga (ball-in-cage, caged disk) requerem RNI mais alto (3,0, faixa 2,5-3,5) mesmo em posição aórtica 1, 2, 5
- Especificar um alvo único de RNI é preferível a uma faixa ampla, pois reduz a probabilidade de valores consistentemente próximos aos limites 1