Criterios Diagnósticos de Endocarditis Infecciosa
El diagnóstico de endocarditis infecciosa se establece mediante los Criterios de Duke Modificados, que clasifican los casos como definitivos, posibles o rechazados basándose en criterios mayores y menores específicos. 1, 2
Clasificación Diagnóstica
La endocarditis infecciosa se diagnostica en tres categorías 1:
Endocarditis Definitiva
Se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes 1, 2:
- Criterios patológicos: Microorganismos demostrados por cultivo o examen histológico de una vegetación, vegetación embolizada, o absceso intracardíaco 1
- Criterios clínicos:
Endocarditis Posible
Se diagnostica cuando se presenta 1, 2:
Endocarditis Rechazada
Se rechaza el diagnóstico cuando 1:
- Existe un diagnóstico alternativo firme que explica la evidencia de EI
- Resolución del síndrome con terapia antibiótica ≤4 días
- No hay evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia con terapia antibiótica ≤4 días
- No cumple criterios para EI posible 1
Criterios Mayores
Criterios Microbiológicos Mayores
Hemocultivos positivos para microorganismos típicos 1, 2:
- Estreptococos viridans, Streptococcus gallolyticus (anteriormente S. bovis), grupo HACEK 3, 2
- Staphylococcus aureus o enterococos adquiridos en la comunidad sin foco primario 1, 2
- Modificación crítica: S. aureus se considera criterio mayor independientemente de si la infección es nosocomial o comunitaria, con o sin foco removible 1, 4
Hemocultivos persistentemente positivos 3:
- ≥2 cultivos positivos de muestras tomadas con >12 horas de diferencia, O
- Todos de 3, o la mayoría de ≥4 hemocultivos (independientemente del tiempo) 3
Evidencia serológica específica 1, 4:
- Cultivo único positivo para Coxiella burnetii O título de anticuerpos IgG anti-fase I >1:800 3, 4
- Esta modificación es crucial: la serología positiva para fiebre Q debe considerarse criterio mayor, no menor 4, 5
Criterios de Imagen Mayores
Ecocardiograma positivo (TEE recomendado para válvulas protésicas o EI complicada; TTE como primera prueba en otros pacientes) 3, 2:
- Masa intracardíaca oscilante en válvula o estructuras de soporte, en trayecto de jets regurgitantes, o en material implantado sin explicación alternativa 3
- Absceso, pseudoaneurisma, perforación intracardíaca 2
- Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica 3, 2
- Nueva regurgitación valvular (el empeoramiento o cambio de soplo preexistente NO es suficiente) 3
Criterios Menores
Los seis criterios menores incluyen 1:
- Predisposición: Condición cardíaca predisponente o uso de drogas intravenosas 3, 2
- Fiebre: Temperatura ≥38.0°C 3, 2
- Fenómenos vasculares: Émbolos arteriales mayores, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway 3, 2
- Fenómenos inmunológicos: Glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 3, 2
- Evidencia microbiológica: Hemocultivo positivo que no cumple criterio mayor O evidencia serológica de infección activa con organismo consistente con EI 3
Enfoque Diagnóstico Práctico
Obtención de Hemocultivos
Para pacientes con fiebre de origen desconocido y soplo cardíaco patológico, historia de cardiopatía o endocarditis previa 3:
- Obtener 3 hemocultivos por venopunciones separadas el primer día 3
- Si no hay crecimiento al segundo día de incubación, obtener 2-3 más 3
Para pacientes gravemente enfermos e inestables 3:
- Realizar 3 venopunciones separadas en 1-2 horas
- Iniciar terapia antibiótica empírica inmediatamente 3
Para pacientes no críticamente enfermos con cultivos negativos 3:
- Retener antibióticos por ≥48 horas para mejorar el rendimiento diagnóstico 3
Papel de la Ecocardiografía
La ecocardiografía es central en el diagnóstico 2:
- TEE recomendado cuando TTE es negativo pero la sospecha clínica permanece alta 2
- La sensibilidad de los criterios de Duke modificados es aproximadamente 80% cuando se evalúa al final del seguimiento del paciente 2
Trampas Comunes y Advertencias Críticas
El hemocultivo sigue siendo la piedra angular del diagnóstico 3:
- La falla en obtener cultivos adecuados antes de la administración de antibióticos es una causa mayor de endocarditis con cultivo negativo 3
- La presencia de catéter venoso central puede prolongar la bacteremia, potencialmente requiriendo remoción del catéter antes de cumplir criterios diagnósticos 3
Para EI con cultivo negativo sospechada 3:
- Consultar con el director del laboratorio de microbiología o especialista en enfermedades infecciosas pediátricas para orientación sobre identificación molecular de patógenos y pruebas serológicas 3
Modificaciones críticas que mejoran la sensibilidad 4, 6:
- La bacteremia por S. aureus debe considerarse criterio mayor independientemente de si es nosocomial o comunitaria 4
- La serología positiva para fiebre Q debe ser criterio mayor 4, 5
- El 24% de pacientes con EI probada permanecen mal clasificados como "EI posible" especialmente en casos de cultivo negativo y fiebre Q 6
Limitaciones de los criterios de Duke 6: