Suspensión Preoperatoria de Heparina y Enoxaparina
Heparina No Fraccionada Intravenosa
La heparina no fraccionada intravenosa debe suspenderse 4-6 horas antes del procedimiento quirúrgico para eliminar completamente su efecto anticoagulante. 1
- La heparina no fraccionada tiene una vida media de eliminación de aproximadamente 90 minutos, pero puede variar entre 30-120 minutos dependiendo del nivel de anticoagulación en el momento de la suspensión 1
- Un intervalo de 4-6 horas permite que el efecto anticoagulante se elimine completamente antes de la cirugía 1
- La heparina puede reiniciarse sin bolo más de 4 horas después de que se haya retirado el catéter del vaso periférico 1
Enoxaparina (Heparina de Bajo Peso Molecular)
La última dosis preoperatoria de enoxaparina debe administrarse 24 horas antes de la cirugía, no 12 horas antes, para minimizar el riesgo de sangrado perioperatorio. 1
Evidencia Crítica sobre el Timing
- Las heparinas de bajo peso molecular tienen una vida media de eliminación de 3-5 horas 1
- Advertencia importante: Estudios demuestran que más del 90% de los pacientes que reciben su última dosis de HBPM aproximadamente 12 horas antes de la cirugía tienen efecto anticoagulante detectable al momento de la cirugía, y 34% tienen niveles terapéuticos (anti-factor Xa ≥0.50 UI/mL) 1
- Un estudio prospectivo mostró que cuando se administra enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día con la última dosis la noche anterior a la cirugía (aproximadamente 14 horas antes), el nivel promedio de anti-Xa fue 0.6 UI/mL, con 68% de pacientes teniendo niveles ≥0.5 UI/mL 2
Protocolo Recomendado para HBPM
Preparación Preoperatoria:
- Suspender la enoxaparina 3-4 días antes de la cirugía si el paciente está en terapia puente 3
- La última dosis preoperatoria debe ser 24 horas antes del procedimiento y a la mitad de la dosis diaria total 1
- Este enfoque reduce significativamente el riesgo de sangrado mayor comparado con administrar la dosis completa 12 horas antes 1
Consideraciones Especiales:
- Para procedimientos con anestesia neuroaxial, las dosis profilácticas de HBPM una vez al día no deben administrarse dentro de las 10-12 horas antes del procedimiento 1
- Después de la remoción del catéter epidural, la primera dosis de HBPM puede administrarse no antes de 2 horas después 1
Reinicio Postoperatorio
Heparina No Fraccionada:
- Se sugiere reiniciar ≥24 horas después de la cirugía para procedimientos electivos 1
- Evitar dosis en bolo al reiniciar y comenzar con una infusión de menor intensidad 1
Enoxaparina:
- Para procedimientos de bajo riesgo de sangrado: reiniciar a dosis terapéutica completa dentro de las 24 horas 1
- Para procedimientos de alto riesgo de sangrado (como laminectomía espinal): esperar 48-72 horas antes de reiniciar dosis terapéutica completa, o usar dosis intermedias/profilácticas 1
- La tasa de sangrado mayor puede ser tan alta como 20% si se administra HBPM a dosis terapéutica demasiado cerca del momento de la cirugía 1
Trampas Comunes a Evitar
- No administrar la última dosis de HBPM 12 horas antes de la cirugía: esto deja niveles anticoagulantes significativos al momento del procedimiento 1, 2
- Considerar el índice de masa corporal: pacientes con IMC más alto tienen niveles anti-Xa más elevados en el preoperatorio 2
- No usar dosis en bolo al reiniciar heparina postoperatoriamente: esto aumenta el riesgo de sangrado 1
- Para pacientes de alto riesgo tromboembólico, la heparina debe iniciarse cuando el INR cae por debajo de 2.0 si están en transición desde warfarina 1