Tratamiento de la Fractura de Fémur
La reparación quirúrgica de las fracturas de fémur debe realizarse dentro de las 48 horas del ingreso hospitalario, siendo la cirugía el mejor analgésico disponible para estas fracturas. 1
Manejo Inicial en Urgencias
Analgesia Inmediata
- Administre opioides con precaución después de revisar la función renal, ya que aproximadamente 40% de los pacientes presentan disfunción renal moderada al ingreso. 1
- Prescriba paracetamol de forma regular como analgésico simple de base, a menos que esté contraindicado. 1
- Evite los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes con disfunción renal, donde están relativamente contraindicados. 1
- Considere bloqueos nerviosos (femoral o de fascia iliaca) administrados por personal médico apropiadamente entrenado del departamento de emergencias, ortopedia o anestesia. 1
Estabilización y Evaluación
- Implemente sistemas de triaje rápido que permitan reconocimiento clínico temprano (dolor de cadera, incapacidad para soportar peso, pierna acortada y rotada externamente en el lado afectado) con radiografía y diagnóstico tempranos. 1
- Administre líquidos intravenosos y estrategias de calentamiento del paciente durante la transferencia y estancia en urgencias. 1
- La radiografía es el estándar de oro para el diagnóstico de fracturas femorales, aunque puede ser necesaria resonancia magnética o tomografía computarizada para fracturas no desplazadas u ocultas. 2
Manejo Quirúrgico
Timing Quirúrgico
- Realice la cirugía dentro de las primeras 24 horas cuando sea posible, ya que la estabilización temprana muestra tendencia hacia menor riesgo de infección, mortalidad y tromboembolismo venoso. 3
- Para fracturas intertrocantéricas, el tornillo dinámico de cadera (DHS) es el tratamiento quirúrgico estándar, permitiendo fijación estable y movilización temprana para reducir morbilidad y mortalidad. 4
- Para fracturas diafisarias, el enclavado intramedular es el método ideal de tratamiento. 3
Preparación Preoperatoria
- Administre antibióticos profilácticos dentro de una hora antes de la incisión cutánea para reducir el riesgo de infección. 1, 4
- Implemente estrategias de calentamiento activo para prevenir hipotermia, especialmente crítico en pacientes ancianos. 1, 4
- Optimice la administración de líquidos perioperatorios ya que reduce la morbilidad y la estancia hospitalaria; muchos pacientes están hipovolémicos antes de la cirugía. 1
Consideraciones Anestésicas
- La cirugía y anestesia deben ser realizadas por cirujanos y anestesiólogos con experiencia apropiada. 1
- Considere anestesia espinal/epidural o general con bloqueos nerviosos periféricos para manejo del dolor postoperatorio. 4
- Monitorice la temperatura central de forma rutinaria y utilice analizadores de hemoglobina en el punto de atención al final de la cirugía. 1
Manejo de Anticoagulación
Terapia Antiplaquetaria
- No es necesario suspender el ácido acetilsalicílico (AAS) o clopidogrel en monoterapia o combinación antes de la cirugía. 5
- En caso de sangrado, administre terapia antifibrinolítica y raramente concentrado de plaquetas si es necesario. 5
Anticoagulantes
- Para pacientes con warfarina, revierta sus efectos mediante administración temprana de vitamina K para permitir cirugía dentro de 24 horas; el concentrado de complejo protrombínico (PCC) se reserva solo para casos extremos. 5
- Los anticoagulantes orales directos deben suspenderse 24-48 horas antes de la cirugía, posiblemente más tiempo dependiendo del tipo de fármaco y función renal. 5
- Reanude la anticoagulación 24-48 horas después de la cirugía. 5
Manejo Postoperatorio
Movilización y Rehabilitación
- La movilización temprana es componente clave del manejo de pacientes con fracturas de cadera para reducir complicaciones. 1, 4
- Los pacientes requieren atención multidisciplinaria liderada por ortogeriátras. 1
Control del Dolor
- Continue paracetamol regular durante todo el período perioperatorio. 1, 4
- Use opioides con extrema precaución en pacientes con disfunción renal: evite opioides orales y reduzca dosis y frecuencia de opioides intravenosos (por ejemplo, a la mitad). 1, 4
- Evite codeína ya que es constipante, emético y se asocia con disfunción cognitiva perioperatoria. 1
Tromboprofilaxis
- Continue tromboprofilaxis apropiada con fondaparinux o heparinas de bajo peso molecular después de la cirugía. 1, 4
- Utilice medias de compresión o dispositivos de compresión intermitente intraoperatoriamente, además de mantener al paciente caliente e hidratado. 1
Prevención de Complicaciones
- Planifique el alta hospitalaria desde el preoperatorio como parte del manejo integral. 1
- Implemente medidas para prevenir caídas secundarias en estos pacientes. 1
Caveat Importante
La fijación operativa temprana previene el síndrome de embolia grasa: en un estudio retrospectivo, la fijación operativa retrasada (4-7 días) resultó en 10.4% de incidencia de síndrome de embolia grasa comparado con solo 1.8% en el grupo de fijación inmediata (p<0.02). 6 Esto refuerza la importancia crítica de la cirugía temprana para reducir morbimortalidad.