What is the initial treatment approach for managing congestive heart failure with hypotension?

Manejo de Falla Cardíaca Congestiva con Hipotensión

En pacientes con falla cardíaca congestiva e hipotensión, el manejo inicial debe enfocarse en determinar si existe hipoperfusión con presiones de llenado elevadas: si hay evidencia de ambas (presión venosa yugular elevada + hipotensión sintomática), se deben administrar agentes inotrópicos o vasopresores intravenosos para mantener la perfusión sistémica; si hay hipotensión sin congestión significativa, se deben evitar los diuréticos hasta lograr perfusión adecuada. 1

Evaluación Inicial Crítica

La primera prioridad es determinar el perfil hemodinámico del paciente:

• Buscar signos de hipoperfusión: disminución del gasto urinario, alteración del estado mental, extremidades frías, empeoramiento de la función renal 1
• Evaluar presiones de llenado: presión venosa yugular elevada, congestión pulmonar, edema periférico 1
• Medir presión arterial sistólica: el umbral crítico es <90 mmHg 1

Los pacientes con descompensación rápida e hipoperfusión asociada con disminución del gasto urinario y otras manifestaciones de shock son críticamente enfermos y requieren intervención rápida para mejorar la perfusión sistémica. 1

Algoritmo de Manejo Según Perfil Hemodinámico

Perfil 1: Hipotensión + Hipoperfusión + Presiones de Llenado Elevadas (Shock Cardiogénico)

Este es el escenario más grave que requiere acción inmediata:

• Administrar agentes inotrópicos intravenosos (dobutamina, dopamina, levosimendán, o inhibidores de fosfodiesterasa III) para mantener la perfusión sistémica y preservar la función de órganos terminales 1
• Considerar vasopresores (preferiblemente norepinefrina) si persiste el shock cardiogénico a pesar del tratamiento con otro inotrópico 1
• Evitar diuréticos hasta que se logre perfusión adecuada 1
• Monitoreo hemodinámico invasivo debe realizarse para guiar la terapia en pacientes con evidencia clínica de perfusión alterada cuando la adecuación o exceso de presiones de llenado intracardíacas no puede determinarse por evaluación clínica 1
• Transferencia inmediata a un centro de atención terciaria con servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y UCI/UCC dedicada con disponibilidad de soporte circulatorio mecánico a corto plazo 1

Perfil 2: Hipotensión Sin Congestión Significativa (Hipovolemia o Causas Corregibles)

• No administrar diuréticos antes de lograr perfusión adecuada 1
• Identificar y corregir causas subyacentes: hipovolemia, medicamentos no cardíacos con efectos hemodinámicos (anticolinérgicos, tratamientos para hiperplasia prostática), disfunción autonómica, sobre-diuresis 1, 2
• Los agentes inotrópicos NO están recomendados en casos de falla cardíaca aguda hipotensiva donde la causa subyacente es hipovolemia u otros factores potencialmente corregibles antes de la eliminación de estas causas 1

Perfil 3: Hipotensión + Sobrecarga de Volumen Evidente

Este escenario requiere un equilibrio cuidadoso:

• Si PAS ≥90 mmHg: iniciar diuréticos de asa intravenosos (furosemida 20-40 mg IV si es de novo, o dosis equivalente a la dosis oral crónica si ya recibe diuréticos) 1
• Si PAS <90 mmHg con congestión: considerar agentes inotrópicos primero para mejorar la perfusión, luego agregar diuréticos una vez estabilizada la presión arterial 1
• Evitar vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato, nesiritida) en presencia de hipotensión sistémica 1

Consideraciones Sobre Agentes Inotrópicos

Advertencia crítica: Los agentes inotrópicos NO están recomendados a menos que el paciente esté sintomáticamente hipotenso o hipoperfundido debido a preocupaciones de seguridad (arritmias, isquemia miocárdica) 1

Selección del Agente Inotrópico:

• Levosimendán es preferible sobre dobutamina para revertir el efecto del bloqueo beta si se piensa que el bloqueo beta está contribuyendo a la hipoperfusión 1
• Sin embargo, levosimendán es un vasodilatador, por lo que no es adecuado para el tratamiento de pacientes con hipotensión (PAS <85 mmHg) o shock cardiogénico a menos que se combine con otros inotrópicos o vasopresores 1
• Monitoreo obligatorio: ECG y presión arterial cuando se usan agentes inotrópicos y vasopresores; considerar medición intraarterial de presión arterial 1

Manejo de Medicamentos de Base en Contexto de Hipotensión

Terapias Modificadoras de Enfermedad (IECA/ARA, Betabloqueadores)

En pacientes con fracción de eyección reducida que experimentan exacerbación sintomática que requiere hospitalización durante tratamiento crónico con terapias basadas en evidencia, se recomienda continuar estas terapias en la mayoría de los pacientes en ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones. 1

Sin embargo, en hipotensión sintomática persistente:

• Primero: reducir medicamentos que reducen la presión arterial NO indicados en falla cardíaca con fracción de eyección reducida 3
• Segundo: reducir la dosis de diurético de asa en ausencia de signos de congestión 3
• Tercero: si los síntomas o hipotensión grave persisten, buscar consulta con especialista en falla cardíaca antes de suspender o disminuir medicamentos con indicación clase I 3
• Los betabloqueadores deben usarse con precaución si el paciente está hipotenso 1

Consideraciones Especiales sobre Midodrina

• Midodrina debe usarse con precaución en pacientes con falla cardíaca que están usando otros agentes cronotrópicos negativos como betabloqueadores y digoxina 2
• Midodrina es un recurso de último recurso: primero descartar causas corregibles de hipotensión 2

Monitoreo Durante el Tratamiento

Es obligatorio monitorear regularmente: 1

• Síntomas y signos de perfusión sistémica y congestión (supino y de pie)
• Gasto urinario
• Signos vitales
• Peso corporal (determinado a la misma hora cada día)
• Electrolitos séricos diarios, nitrógeno ureico y creatinina durante el uso de diuréticos IV o titulación activa de medicamentos para falla cardíaca

Trampas Comunes a Evitar

• No administrar diuréticos agresivamente en presencia de hipoperfusión sin primero estabilizar la presión arterial y perfusión 1
• No suspender prematuramente IECA/ARA o betabloqueadores sin primero optimizar otros factores (medicamentos no esenciales, volumen) 1, 3
• No usar levosimendán como monoterapia en PAS <85 mmHg debido a sus propiedades vasodilatadoras 1
• No olvidar la profilaxis tromboembólica (heparina de bajo peso molecular) en pacientes no anticoagulados sin contraindicación 1