Estadificación TNM y Enfoque de Tratamiento
Este paciente con cáncer de colon transverso localmente avanzado (T4b por invasión de pared abdominal) y metástasis hepática sincrónica debe recibir quimioterapia neoadyuvante intensiva con FOLFOX o FOLFIRI más bevacizumab durante 2-3 meses, seguida de resección quirúrgica completa en bloque del tumor primario y la metástasis hepática si se logra control de la enfermedad, completando 6 meses totales de quimioterapia perioperatoria. 1, 2
Clasificación TNM del Caso Presentado
La lesión hepática descrita (51x46 mm en segmento IVa con patrón de realce arterial a 65 UH, venoso a 135 UH y eliminación a 105 UH) es altamente sugestiva de metástasis por su patrón de realce hipervascular con lavado, aunque el diagnóstico diferencial incluye hemangioma atípico. 2
Estadificación provisional:
- T4b: Invasión directa de órganos/estructuras adyacentes (epiplón y pared abdominal) 2
- N: Requiere evaluación quirúrgica definitiva
- M1a: Metástasis hepática única (asumiendo confirmación de naturaleza metastásica) 2
Algoritmo de Tratamiento para Enfermedad Metastásica Sincrónica
Paso 1: Evaluación Multidisciplinaria Urgente
La evaluación por equipo multidisciplinario debe incluir oncología médica, cirugía colorrectal, cirugía hepatobiliar, radiología intervencionista y patología para determinar resecabilidad técnica y oncológica. 2
Criterios de resecabilidad técnica a evaluar:
- Posibilidad de resección R0 del tumor primario en bloque con estructuras invadidas 2
- Remanente hepático funcional >30% después de resección del segmento IVa 2, 1
- Ausencia de enfermedad extrahepática no resecable 2
- Estado funcional adecuado del paciente 1
Paso 2: Quimioterapia Neoadyuvante Intensiva
Dado que se trata de una metástasis hepática >2 cm con tumor primario localmente avanzado (T4b), la estrategia estándar es quimioterapia neoadyuvante intensiva durante 2-3 meses antes de cualquier cirugía. 2, 3, 1
Objetivos de la quimioterapia neoadyuvante:
- Evaluar biología tumoral y quimiosensibilidad 1
- Tratar micrometástasis ocultas 1
- Reducir tamaño de metástasis hepática para mejorar resecabilidad 2, 3
- Obtener "prueba de tiempo" para enfermedad bien controlada 2
Régimen recomendado:
- FOLFOX (5-FU/leucovorina/oxaliplatino) + bevacizumab como primera opción 1, 2
- Alternativa: FOLFIRI (5-FU/leucovorina/irinotecán) + bevacizumab 1
- Para tumores del lado izquierdo con RAS wild-type, considerar cetuximab en lugar de bevacizumab 1
Paso 3: Reevaluación de Resecabilidad
La reevaluación con imágenes debe realizarse cada 2 meses durante la quimioterapia neoadyuvante, con discusión multidisciplinaria para determinar momento óptimo de cirugía. 2, 3
Criterios para proceder a cirugía:
- Resección R0 técnicamente factible de todas las lesiones 1
- Remanente hepático futuro adecuado 1
- Sin progresión durante quimioterapia neoadyuvante 1
- Sin enfermedad extrahepática no resecable 1
- Estado funcional y nutricional adecuado 1
Advertencia crítica: Evitar respuesta completa radiológica antes de resección, ya que dificulta la localización quirúrgica y aumenta riesgo de recurrencia. 2, 4 Si ocurre respuesta completa, realizar resección anatómica basada en localización inicial de metástasis. 4
Paso 4: Estrategia Quirúrgica
Para este caso con tumor primario T4b y metástasis hepática única, la resección simultánea del primario y metástasis es factible si ambas son técnicamente resecables después de quimioterapia neoadyuvante. 2
Procedimiento quirúrgico recomendado:
- Colectomía derecha extendida con resección en bloque de epiplón y pared abdominal invadida 1
- Linfadenectomía D3 5
- Resección hepática del segmento IVa (segmentectomía IVa) 1
- Objetivo: márgenes R0 en todas las estructuras 2, 1
Alternativa si resección simultánea no es factible: Procedimiento en dos etapas, primero resección del primario y después resección hepática. 2
Paso 5: Quimioterapia Adyuvante
Completar 6 meses totales de quimioterapia perioperatoria (3 meses preoperatorios + 3 meses postoperatorios) con el mismo régimen que demostró eficacia. 2, 3, 1
- Si se administró FOLFOX preoperatorio, continuar FOLFOX postoperatorio 2, 4
- Iniciar quimioterapia adyuvante 4-6 semanas después de cirugía si recuperación adecuada 3
- Este enfoque perioperatorio está validado para pacientes con hasta 4 metástasis hepáticas sin enfermedad extrahepática 2, 4
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
Si Progresión Durante Quimioterapia Neoadyuvante
La progresión durante tratamiento neoadyuvante indica biología tumoral agresiva y predice peor pronóstico incluso con resección. 2 En este escenario:
- Cambiar a mejor tratamiento de rescate disponible en lugar de cirugía inmediata 2
- Considerar régimen alternativo (FOLFIRI si falló FOLFOX, o viceversa) 2
- Reevaluar intención curativa versus paliativa 2
Si Tumor Primario Sintomático
La resección del tumor primario asintomático en enfermedad metastásica no resecable NO está recomendada como estándar. 2 Sin embargo, si desarrolla complicaciones (obstrucción, perforación, sangrado), la cirugía del primario es decisión individualizada. 2
Técnicas Ablativas como Alternativa
Si el paciente no es candidato quirúrgico por comorbilidades pero la metástasis es <4-5 cm y bien localizada, considerar ablación por radiofrecuencia o radioterapia estereotáctica corporal (SBRT). 2, 4
Pronóstico Esperado
Con resección R0 completa del primario y metástasis hepática, la supervivencia a 5 años es 20-45%. 2, 1 Sin embargo, 55-80% de pacientes experimentarán recurrencia, principalmente en hígado. 2 La invasión de pared abdominal (T4b) es factor pronóstico adverso pero no contraindica cirugía si resección R0 es factible. 2
Factores que mejoran pronóstico: