Clasificación de Crisis Adrenal
Clasificación por Gravedad
La crisis adrenal se clasifica según la severidad de la presentación clínica en tres grados principales, con el grado 3-4 representando una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato con hidrocortisona intravenosa y reanimación con líquidos. 1
Grado 1: Asintomático o Síntomas Leves
- Paciente estable con síntomas mínimos 1
- Puede manejarse ambulatoriamente con ajuste de dosis de reemplazo 1
- Terapia de reemplazo: prednisona 5-10 mg diarios o hidrocortisona 10-20 mg por la mañana, 5-10 mg en la tarde 1
- Puede requerir fludrocortisona 0.1 mg/día para reemplazo mineralocorticoide en insuficiencia adrenal primaria 1
Grado 2: Síntomas Moderados
- Síntomas moderados pero capaz de realizar actividades de la vida diaria 1
- Requiere tratamiento ambulatorio con dosis de estrés (2-3 veces la dosis de mantenimiento) 1
- Si usa prednisona: 20 mg diarios; si usa hidrocortisona: 20-30 mg por la mañana y 10-20 mg por la tarde 1
- Reducir gradualmente a dosis de mantenimiento en 5-10 días 1
- Consulta endocrinológica recomendada 1
Grado 3-4: Síntomas Severos o Amenaza Vital
- Presenta hipotensión, deshidratación severa, náuseas/vómitos intensos, dolor abdominal, alteración del estado mental, confusión o coma 1, 2
- Esta es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato sin esperar confirmación diagnóstica 1, 2
- Hallazgos de laboratorio típicos: hiponatremia (90% de casos), hiperkalemia (50% de casos), creatinina elevada, hipoglucemia (en niños) 1, 2
Clasificación Etiológica
Insuficiencia Adrenal Primaria (Enfermedad de Addison)
- Falla de la glándula adrenal con cortisol bajo y ACTH elevada 1
- Autoinmune: representa aproximadamente 85% de los casos en Europa Occidental 1
- Diagnóstico mediante anticuerpos anti-21-hidroxilasa (21OH-Ab) positivos 1
- Otras causas: tuberculosis, hemorragia adrenal, adrenoleucodistrofia, metástasis, infecciones (VIH, hongos, bacterias) 1
Insuficiencia Adrenal Secundaria
- ACTH baja con cortisol bajo 1
- Causada por disfunción hipofisaria o hipotalámica 1
- Común en pacientes que reciben corticosteroides exógenos crónicamente 1
Factores Precipitantes Comunes
Los factores precipitantes más frecuentes de crisis adrenal son infecciones (especialmente gastrointestinales con vómitos/diarrea), procedimientos quirúrgicos sin cobertura adecuada de esteroides, y falla en aumentar las dosis durante enfermedades intercurrentes. 1, 2
- Enfermedades gastrointestinales con vómitos/diarrea (más común) 1, 2
- Infecciones de cualquier tipo 1, 2
- Procedimientos quirúrgicos sin cobertura esteroidea adecuada 1, 2
- Trauma físico o lesiones 1, 2
- Infarto de miocardio 1
- Reacciones alérgicas severas 1, 2
- Hipoglucemia severa en pacientes diabéticos 1
- Falta de cumplimiento o educación inadecuada del paciente 1
- Subreemplazo crónico con mineralocorticoides combinado con bajo consumo de sal 1, 2
Tratamiento de Emergencia por Grado
Tratamiento Inmediato para Grado 3-4 (Crisis Adrenal Aguda)
El tratamiento nunca debe retrasarse por procedimientos diagnósticos cuando se sospecha crisis adrenal. 1, 2
Medidas Inmediatas:
- Hidrocortisona 100 mg IV en bolo inmediatamente (esta dosis satura la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 para proporcionar efecto mineralocorticoide) 1, 2
- Solución salina isotónica 0.9% a 1 litro en la primera hora 1, 2
- Obtener muestras de sangre para cortisol, ACTH, electrolitos, creatinina, urea y glucosa ANTES del tratamiento si es posible, pero no retrasar la terapia 1, 2
Tratamiento Continuo:
- Hidrocortisona 100-300 mg/día como infusión continua IV o bolos IV/IM frecuentes cada 6 horas 1, 2
- Continuar infusión de solución salina isotónica a ritmo más lento durante 24-48 horas (3-4 litros totales en 24 horas) 1, 2
- Monitoreo hemodinámico frecuente y medición de electrolitos séricos para evitar sobrecarga de líquidos 1
- Tratar la causa precipitante (antibióticos para infecciones, etc.) 1
Consideraciones Especiales:
- NO agregar mineralocorticoides separados (fludrocortisona) durante la crisis aguda, ya que la hidrocortisona en dosis altas proporciona actividad mineralocorticoide adecuada 2, 3
- Reiniciar fludrocortisona cuando la dosis de hidrocortisona disminuya a <50 mg/día 1
- Considerar admisión a UCI o unidad de cuidados intermedios para casos severos 1
- Profilaxis de úlcera gástrica por estrés y considerar heparina de bajo peso molecular 1
Transición a Terapia de Mantenimiento:
- Reducir gradualmente los corticosteroides parenterales durante 1-3 días a terapia oral una vez que la enfermedad precipitante lo permita 1, 2
- Transición a hidrocortisona de mantenimiento 15-25 mg diarios divididos en 2-3 dosis 2, 3
Advertencias Críticas y Errores Comunes
- Nunca iniciar reemplazo de hormona tiroidea antes del reemplazo adecuado de glucocorticoides en pacientes con deficiencias hormonales múltiples, ya que esto puede desencadenar crisis adrenal 2, 3
- La ausencia de hiperkalemia NO excluye crisis adrenal (solo presente en 50% de casos) 2
- La hiponatremia está presente en 90% de casos, pero su ausencia no debe impedir el tratamiento si la sospecha clínica es alta 2
- Incluso un malestar estomacal leve puede precipitar crisis adrenal ya que los pacientes no pueden absorber su medicación oral cuando más la necesitan 2
- El subreemplazo crónico con mineralocorticoides es común y puede predisponer a crisis recurrentes 1, 3
- Medicamentos que aceleran el aclaramiento de cortisol (antiepilépticos, barbitúricos, antifúngicos) requieren ajuste de dosis de glucocorticoides 2, 3
Prevención de Crisis Futuras
- Todos los pacientes deben usar identificación médica de alerta (brazalete o collar) 1, 3
- Educación del paciente sobre aumento de dosis de esteroides durante enfermedades intercurrentes, vómitos, lesiones u otros factores estresantes 1, 3
- Proporcionar kit de emergencia para autoadministración parenteral de hidrocortisona 4
- Tarjeta de emergencia de esteroides para desencadenar dosis de estrés por personal de emergencias 1, 3
- Consulta endocrinológica temprana para educación continua y manejo 2