Siguiente Paso Después del Fracaso de ISRS y IRSN
Si ningún ISRS ni IRSN ha funcionado, el siguiente paso es cambiar a clomipramina, un antidepresivo tricíclico con potente acción serotoninérgica, que representa la opción farmacológica más respaldada para depresión resistente al tratamiento. 1
Algoritmo de Tratamiento para Depresión Resistente
Primera Consideración: Verificar Diagnóstico y Comorbilidades
- Descartar trastorno bipolar: Los ISRS/IRSN pueden no funcionar o empeorar síntomas si el paciente tiene trastorno bipolar no diagnosticado, ya que pueden desencadenar episodios maníacos 2
- Evaluar comorbilidades psiquiátricas: La presencia de trastorno obsesivo-compulsivo, ansiedad severa o síntomas psicóticos puede requerir modificaciones en el algoritmo de tratamiento 1
- Confirmar adherencia y dosis adecuadas: Asegurar que cada ISRS/IRSN se probó a dosis máximas toleradas durante al menos 8 semanas 1
Segunda Línea: Clomipramina
- Clomipramina es el siguiente paso farmacológico estándar después del fracaso de múltiples ISRS y al menos un IRSN 1
- Este tricíclico tiene el perfil serotoninérgico más potente de su clase y ha demostrado eficacia en depresión resistente 1
- Requiere monitoreo cardíaco (ECG basal) debido al riesgo de prolongación del QTc 3
- Los efectos anticolinérgicos (boca seca, estreñimiento, retención urinaria) son comunes pero manejables 1
Estrategias de Potenciación Simultáneas
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC):
- Combinar farmacoterapia con TCC debe ser prioritario si no se ha implementado previamente, ya que la combinación mejora significativamente las tasas de remisión 1
- La TCC con exposición y prevención de respuesta requiere 10-20 sesiones para eficacia óptima 1
Antipsicóticos Atípicos como Potenciadores:
- Aripiprazol es el antipsicótico atípico más estudiado para potenciar antidepresivos en depresión resistente 1
- Se puede agregar a clomipramina si la respuesta es inadecuada después de 8-12 semanas 1
- Monitorear síndrome metabólico, acatisia y síntomas extrapiramidales 4
Tercera Línea: Opciones Alternativas
Mirtazapina:
- Antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NaSSA) con mecanismo de acción diferente a ISRS/IRSN 3
- Particularmente útil si hay insomnio o pérdida de apetito comórbidos 3
- Advertencia: puede causar aumento significativo de peso (49% de pacientes pediátricos ganaron ≥7% de peso corporal en estudios) 3
- Contraindicado si hay historia de trastorno bipolar sin estabilizador del ánimo concomitante 3
Moduladores de Glutamato:
- Las guías de TOC mencionan moduladores de glutamato como opción en casos refractarios 1
- La ketamina intravenosa ha mostrado eficacia rápida en depresión resistente, aunque no está específicamente mencionada en las guías proporcionadas para este contexto 5
Cuarta Línea: Neuromodulación
Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (EMTr):
- Considerar EMTr profunda con provocación individualizada de síntomas después de tres inhibidores de recaptación de serotonina (incluyendo clomipramina) y un ensayo adecuado de TCC 1
- Particularmente indicada si el paciente no tolera o no responde a múltiples medicamentos 1
Estimulación Cerebral Profunda (ECP):
- Reservada solo para casos altamente refractarios e incapacitantes después de tres inhibidores de recaptación de serotonina (incluyendo clomipramina), TCC adecuada y fracaso de otras opciones 1
- Requiere evaluación por equipo multidisciplinario especializado en neurocirugía funcional 1
Consideraciones Críticas de Seguridad
Monitoreo de Suicidalidad
- Todos los pacientes con depresión resistente requieren evaluación frecuente de ideación suicida, especialmente durante las primeras semanas de cualquier cambio de medicación 3, 4
- Los familiares deben ser educados para reportar cambios abruptos en comportamiento, agitación, hostilidad o impulsividad 3, 4
Síndrome Serotoninérgico
- El riesgo de síndrome serotoninérgico aumenta al cambiar entre antidepresivos, especialmente con clomipramina 3
- Requiere período de lavado de 14 días al cambiar desde/hacia IMAOs 3
- Síntomas de alarma: agitación, confusión, taquicardia, hipertermia, rigidez muscular, mioclonías 3
Prolongación del QTc
- Obtener ECG basal antes de iniciar clomipramina o antipsicóticos atípicos 3, 4
- Evitar combinaciones de múltiples medicamentos que prolonguen QTc 3, 4
- Precaución especial en pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o historia familiar de prolongación QTc 3, 4
Trampas Comunes a Evitar
Duración Inadecuada de Ensayos:
- No cambiar medicamentos antes de 8-12 semanas a dosis máximas toleradas 1, 6
- Aproximadamente 33% de las respuestas ocurren después de 9 semanas de tratamiento 6
- Dos tercios de las remisiones ocurren después de 6 semanas 6
Expectativas Poco Realistas:
- Solo aproximadamente 20-25% de pacientes logran remisión con un segundo antidepresivo después del fracaso de un ISRS inicial 7, 6
- Más de la mitad no obtienen beneficio clínico significativo con un segundo monoaminérgico 6
- Estas estadísticas subrayan la importancia de considerar clomipramina y estrategias de potenciación tempranamente 1
No Integrar Psicoterapia:
- La farmacoterapia sola tiene tasas de remisión significativamente menores que la combinación con TCC 1
- La TCC debe iniciarse simultáneamente con cambios farmacológicos, no secuencialmente 1
Ignorar Comorbilidades: