What are the diagnosis and treatment options for abnormal calcium levels?

Diagnóstico y Tratamiento de Niveles Anormales de Calcio

Definición y Evaluación Inicial

La hipocalcemia se define como calcio sérico total <8.4 mg/dL (2.10 mmol/L) y la hipercalcemia como calcio total ≥12 mg/dL, requiriendo medición de PTH intacta como prueba inicial más importante para distinguir causas PTH-dependientes de PTH-independientes. 1, 2

• El calcio ionizado es el parámetro más preciso, pero cuando no está disponible, debe ajustarse el calcio total por albúmina sérica 3, 2
• Los niveles de calcio ionizado <0.9 mmol/L o calcio total corregido ≤7.5 mg/dL requieren corrección inmediata 1
• PTH elevada o normal con hipercalcemia indica hiperparatiroidismo primario; PTH suprimida (<20 pg/mL) indica otra causa 2

Tratamiento de Hipocalcemia Aguda Sintomática

Para hipocalcemia sintomática aguda (parestesias, signos de Chvostek/Trousseau, tetania, laringoespasmo, convulsiones), administre gluconato de calcio 50-100 mg/kg IV lentamente con monitoreo electrocardiográfico continuo. 1

• El cloruro de calcio contiene más calcio elemental (270 mg en 10 mL de solución al 10%) comparado con gluconato de calcio (90 mg en 10 mL al 10%), siendo preferible en disfunción hepática 1
• Tenga precaución si el fósforo está elevado, ya que aumenta el riesgo de precipitación de fosfato de calcio en tejidos 1
• Los niveles de calcio ionizado <0.8 mmol/L se asocian con arritmias cardíacas y requieren corrección urgente 1

Tratamiento de Hipocalcemia Crónica

Para manejo a largo plazo, use carbonato de calcio oral (40% calcio elemental) como suplemento preferido, iniciando con 1-2 g tres veces al día para hipocalcemia severa, más vitamina D activa (calcitriol o alfacalcidol) si persiste la hipocalcemia. 1

• La ingesta total de calcio elemental (dieta más suplementos) no debe exceder 2,000 mg/día 1, 4
• Agregue suplementación de vitamina D si 25-hidroxivitamina D es <30 ng/mL 1
• Para pacientes con enfermedad renal crónica y elevación persistente de PTH, considere esteroles de vitamina D activa (calcitriol, alfacalcidol o doxercalciferol) 1
• Evite citrato de calcio en pacientes con enfermedad renal crónica 1

Monitoreo Durante Tratamiento Crónico

• Verifique calcio y fósforo séricos cada 3 meses 1
• Reevalúe niveles de vitamina D anualmente 1
• Monitoree calciuria para prevenir nefrocalcinosis, especialmente en pacientes que reciben calcio y vitamina D 5

Tratamiento de Hipercalcemia Leve

La hipercalcemia leve (calcio total <12 mg/dL o calcio ionizado 5.6-8.0 mg/dL) generalmente no requiere intervención aguda; si es por hiperparatiroidismo primario en pacientes >50 años con calcio <1 mg sobre límite superior normal y sin enfermedad esquelética o renal, la observación es apropiada. 2

• Considere paratiroidectomía según edad, nivel de calcio sérico e involucro renal o esquelético 2
• Aproximadamente 90% de hipercalcemia se debe a hiperparatiroidismo primario o malignidad 2

Tratamiento de Hipercalcemia Severa o Sintomática

Para hipercalcemia sintomática o severa (calcio total ≥14 mg/dL o calcio ionizado ≥10 mg/dL), inicie hidratación intravenosa vigorosa más bisfosfonatos IV (ácido zoledrónico o pamidronato), siendo el ácido zoledrónico el preferido. 5, 6, 3, 2

• La hipercalcemia severa causa náusea, vómito, deshidratación, confusión, somnolencia y coma 2
• El ácido zoledrónico 4 mg IV en infusión de 15 minutos es efectivo, con 70% de pacientes alcanzando normocalcemia en 7 días 3
• El pamidronato 60-90 mg IV en infusión de 24 horas logra normocalcemia en 61-100% de pacientes según dosis 6

Terapias Adyuvantes para Hipercalcemia

• En pacientes con insuficiencia renal, use denosumab y considere diálisis 5, 2
• Los glucocorticoides son tratamiento primario cuando la hipercalcemia se debe a absorción intestinal excesiva de calcio (intoxicación por vitamina D, trastornos granulomatosos, algunos linfomas) 2
• Agregue calcitonina y esteroides para manejo agudo adicional 5

Consideraciones Especiales

Síndrome de Williams

• Monitoree calcio sérico cada 4-6 meses hasta los 2 años de edad, luego cada 2 años 5
• Los lactantes con hipercalcemia requieren dieta baja en calcio y aumento de ingesta de agua bajo supervisión médica y nutricional 5
• Evite preparaciones multivitamínicas con vitamina D en la primera infancia 5
• Remita a nefrología o endocrinología pediátrica para hipercalcemia, hipercalciuria o nefrocalcinosis persistentes 5

Hipofosfatemia Ligada al X

• En niños, use dosis iniciales de fósforo elemental de 20-60 mg/kg/día (0.7-2.0 mmol/kg/día) divididas en 4-6 tomas diarias 5
• Combine con calcitriol 20-30 ng/kg/día o alfacalcidol 30-50 ng/kg/día 5
• Mantenga calciuria en rango normal para prevenir nefrocalcinosis 5

Mieloma Múltiple

• Use bisfosfonatos (categoría 1) o denosumab para todos los pacientes que reciben terapia para mieloma múltiple sintomático, independientemente de enfermedad ósea documentada 5
• Denosumab es preferido en pacientes con enfermedad renal 5
• Continúe tratamiento dirigido al hueso hasta 2 años; más allá depende del juicio clínico 5

Diálisis

• La concentración de calcio en dializado de 2.5 mEq/L es la más lógica actualmente, permitiendo uso flexible de quelantes de fósforo con calcio y metabolitos de vitamina D 5
• Considere calcio en dializado más bajo (1.5-2.0 mEq/L) cuando PTH bajo se asocia con enfermedad ósea adinámica, permitiendo que PTH aumente a ≥100 pg/mL 5

Trampas Comunes a Evitar

• No restrinja calcio sin supervisión médica en niños con normocalcemia 5
• Evite dosis de suplementos de fosfato >80 mg/kg/día para prevenir molestias gastrointestinales e hiperparatiroidismo 5
• No exceda 2,000 mg de calcio excepto bajo consejo médico, ya que pueden surgir deficiencias minerales inadvertidas 4
• Identifique y monitoree personas en riesgo de síndrome leche-álcali (usuarios de tiazidas, insuficiencia renal) para alcalosis e hipercalcemia al usar suplementos de calcio 4
• Realice examen dental basal y monitoree osteonecrosis mandibular en todos los pacientes que reciben agentes modificadores de hueso 5