Tratamiento de la Hipercalcemia Moderada
Para la hipercalcemia moderada (calcio sérico corregido 12.0-13.5 mg/dL), el tratamiento de primera línea consiste en hidratación intravenosa con solución salina normal seguida de bisfosfonatos IV, siendo el ácido zoledrónico el agente preferido. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento
1. Hidratación Intravenosa (Medida Inicial)
- Administre solución salina normal IV para corregir la hipovolemia y promover la calciuresis 1, 2
- Mantenga un gasto urinario de al menos 100 mL/hora (3 mL/kg/hora en niños <10 kg) 1, 2
- Los diuréticos de asa (furosemida) pueden ser necesarios en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca para prevenir la sobrecarga de volumen, pero solo después de corregir el volumen intravascular 3, 4
Advertencia importante: La hidratación sola proporciona un efecto calciúrico que dura solo 2-3 días, por lo que la terapia antirresortiva debe iniciarse tempranamente 4
2. Terapia con Bisfosfonatos (Tratamiento Definitivo)
- Ácido zoledrónico 4 mg IV infundido durante no menos de 15 minutos es el bisfosfonato preferido para hipercalcemia moderada a severa 1, 2, 5
- El ácido zoledrónico es superior al pamidronato en eficacia y duración de respuesta (30-40 días vs 17 días) 6
- Ajuste la dosis en pacientes con deterioro renal y monitoree la creatinina sérica antes de cada dosis 2
- Los bisfosfonatos tienen un inicio de acción retardado (3-6 días para efecto máximo), por lo que deben administrarse tempranamente 4, 7
3. Terapia Puente con Calcitonina (Si se Requiere Reducción Rápida)
- La calcitonina-salmón 4 UI/kg cada 12 horas SC o IM puede usarse como puente hasta que los bisfosfonatos hagan efecto 8, 9
- Proporciona inicio de acción rápido (1-3 minutos) pero eficacia modesta y desarrollo de taquifilaxia 2, 6
- Si la respuesta es insatisfactoria después de 1-2 días, aumente a 8 UI/kg cada 12 horas; máximo 8 UI/kg cada 6 horas 8
4. Terapias Adicionales Según la Etiología
Para hipercalcemia por absorción intestinal excesiva:
- Los glucocorticoides son el tratamiento primario cuando la hipercalcemia se debe a intoxicación por vitamina D, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), algunos linfomas o mieloma múltiple 2, 5, 9
Para hipercalcemia severa con insuficiencia renal:
- La hemodiálisis con solución libre de calcio o baja en calcio está reservada para pacientes con hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal 1, 2, 9
- La hemodiálisis remueve efectivamente el calcio (depuración 70-100 mL/min) 2
Evaluación Diagnóstica Esencial
Antes de iniciar el tratamiento, mida los siguientes parámetros para determinar la causa subyacente 3, 1, 2:
- Hormona paratiroidea intacta (iPTH)
- Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)
- 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D
- Calcio, albúmina, magnesio y fósforo séricos
La PTH suprimida (<20 pg/mL) indica una causa no paratiroidea, mientras que una PTH elevada o normal sugiere hiperparatiroidismo primario 5
Consideraciones Especiales y Errores Comunes a Evitar
- No retrase la terapia con bisfosfonatos en hipercalcemia moderada a severa, ya que el tratamiento temprano es esencial 2
- Evite los AINE y los medios de contraste IV en pacientes con deterioro renal, ya que pueden empeorar la función renal 1, 2
- Corrija la hipocalcemia antes de iniciar bisfosfonatos y monitoree el calcio sérico de cerca, especialmente con denosumab que conlleva mayor riesgo de hipocalcemia 2
- Administre suplementos de calcio oral 500 mg más vitamina D 400 UI diariamente durante el tratamiento con bisfosfonatos para prevenir hipocalcemia 2
- La hipocalcemia asintomática posterior al tratamiento no requiere intervención; solo trate la hipocalcemia sintomática (tetania, convulsiones) con gluconato de calcio 50-100 mg/kg 1
Monitoreo y Seguimiento
- Monitoree el calcio sérico, la función renal y los electrolitos regularmente para evaluar la efectividad del tratamiento 1, 2
- En hipercalcemia de malignidad, el pronóstico es pobre con una supervivencia media de aproximadamente 1 mes después del descubrimiento 3
- Trate la enfermedad subyacente cuando sea posible, ya que esta es la estrategia más efectiva a largo plazo 5, 4