What are the NCCN (National Comprehensive Cancer Network) guidelines for prostate cancer treatment?

Panduan Kanker Prostat Menurut NCCN

Panduan NCCN untuk Kanker Prostat menyediakan rekomendasi multidisiplin berbasis bukti dan konsensus ahli untuk pengelolaan klinis pasien kanker prostat di semua stadium penyakit. 1

Prinsip Dasar Panduan NCCN

NCCN menggunakan sistem kategorisasi bukti yang jelas untuk setiap rekomendasi 1:

• Kategori 1: Berdasarkan bukti tingkat tinggi dengan konsensus NCCN yang seragam
• Kategori 2A: Berdasarkan bukti tingkat rendah dengan konsensus NCCN yang seragam (sebagian besar rekomendasi)
• Kategori 2B: Berdasarkan bukti tingkat rendah dengan konsensus NCCN (tetapi tidak seragam)
• Kategori 3: Berdasarkan bukti tingkat apa pun tetapi terdapat ketidaksepakatan besar dalam NCCN

NCCN sangat menekankan bahwa pengelolaan terbaik untuk setiap pasien kanker adalah melalui uji klinis, dan partisipasi dalam uji klinis sangat dianjurkan. 1

Stratifikasi Risiko Penyakit Lokal

Panduan NCCN mengklasifikasikan kanker prostat lokal berdasarkan stadium T, skor Gleason, dan kadar PSA 1:

Risiko Sangat Rendah (Very Low Risk)

• Stadium T1a
• Skor Gleason 6
• PSA <10 ng/mL
• Kurang dari 3 core biopsi positif dengan <50% kanker di setiap core
• Kepadatan PSA <0.15 ng/mL 1

Risiko Rendah (Low Risk)

• Stadium T1-T2a
• Skor Gleason 6 (Grade Group 1)
• PSA <10 ng/mL 1

Risiko Menengah (Intermediate Risk)

• Stadium T2b-T2c ATAU
• Skor Gleason 7 (Grade Group 2-3) ATAU
• PSA 10-20 ng/mL 1

Risiko menengah dibagi menjadi "favorable" dan "unfavorable" berdasarkan pola Gleason dominan dan persentase core biopsi positif. 1

Risiko Tinggi (High Risk)

• Stadium T3a ATAU
• Skor Gleason 8-10 (Grade Group 4-5) ATAU
• PSA >20 ng/mL 1

Pilihan Terapi untuk Penyakit Lokal

Harapan Hidup sebagai Penentu Utama

Estimasi harapan hidup menjadi penentu kunci dalam memilih terapi primer, terutama ketika mempertimbangkan active surveillance. 1

Penyakit Risiko Sangat Rendah dan Rendah

Untuk pasien dengan harapan hidup <20 tahun 1:

• Active surveillance adalah pilihan utama yang direkomendasikan NCCN untuk meminimalkan overtreatment dan efek samping yang tidak perlu 1, 2
• Observasi (watchful waiting) untuk pasien dengan harapan hidup <5 tahun dan asimtomatik 1
• Terapi definitif (prostatektomi radikal atau radioterapi) untuk pasien yang memilih terapi aktif 1

Perawatan di klinik multidisiplin meningkatkan kepatuhan terhadap panduan NCCN, dengan tingkat pemilihan active surveillance yang jauh lebih tinggi (64% vs 30%) dibandingkan praktik individual. 2

Penyakit Risiko Menengah

Pilihan terapi mencakup 1:

• Radioterapi eksternal (3D-CRT/IMRT dengan IGRT harian) ± terapi deprivasi androgen (ADT) jangka pendek (4-6 bulan)
• Radioterapi eksternal + brakiterapi ± ADT jangka pendek 1
• Prostatektomi radikal + diseksi kelenjar getah bening pelvis (pada pasien tertentu) 1

Penyakit Risiko Tinggi

Untuk penyakit risiko tinggi, intensifikasi terapi sangat direkomendasikan 1:

• Radioterapi eksternal (3D-CRT/IMRT dengan IGRT harian) + ADT jangka panjang neoadjuvan/bersamaan/adjuvan (2-3 tahun) 1
• Radioterapi eksternal + brakiterapi ± ADT jangka pendek (4-6 bulan) 1
• Prostatektomi radikal + diseksi kelenjar getah bening pelvis (pada pasien tertentu) 1

Pengelolaan Penyakit Metastatik

Kanker Prostat Metastatik Sensitif Kastrasi (mCSPC)

ADT dengan intensifikasi terapi sangat direkomendasikan untuk semua pasien dengan mCSPC. 1, 3

Pilihan intensifikasi terapi mencakup 1, 4, 3:

• Enzalutamide + ADT: Terbukti meningkatkan survival secara signifikan (HR 0.66 untuk overall survival, p<0.0001) 4
• Abiraterone acetate + prednison + ADT 1
• Docetaxel + ADT 1
• Apalutamide + ADT 1, 3

Karakteristik penyakit seperti metastasis sinkron vs metakron dan beban metastatik mempengaruhi keputusan terapi, termasuk tingkat intensifikasi yang sesuai. 3

Kanker Prostat Resisten Kastrasi Non-Metastatik (nmCRPC)

Untuk nmCRPC dengan PSA doubling time yang cepat 1, 3:

• ADT dilanjutkan dengan atau tanpa penambahan terapi hormonal sekunder tertentu
• Enzalutamide sebagai agen tunggal atau kombinasi dengan leuprolide menunjukkan peningkatan metastasis-free survival yang signifikan pada pasien dengan high-risk biochemical recurrence 4

Kanker Prostat Metastatik Resisten Kastrasi (mCRPC)

ADT dilanjutkan dengan penambahan sekuensial atau bersamaan dari terapi berikut 1, 3:

• Inhibitor jalur reseptor androgen (abiraterone, enzalutamide, apalutamide, darolutamide)
• Kemoterapi (docetaxel, cabazitaxel)
• Imunoterapi (sipuleucel-T) 1
• Radiofarmaka (radium-223 dichloride untuk metastasis tulang simtomatik - Kategori 1) 1
• Terapi target untuk pasien dengan mutasi germline atau somatik tertentu 1

Radium-223 dichloride menerima rekomendasi Kategori 1 sebagai pilihan lini pertama dan kedua untuk pasien dengan metastasis tulang simtomatik tanpa penyakit visceral yang diketahui. 1

Pengujian Genetik

Panel NCCN merekomendasikan tinjauan menyeluruh riwayat pribadi dan keluarga untuk semua pasien kanker prostat karena sekitar 11% pasien dengan kanker prostat dan setidaknya 1 kanker primer tambahan membawa mutasi germline yang terkait dengan peningkatan risiko kanker. 1

Pengujian genetik germline dan somatik penting untuk 1:

• Mengidentifikasi sindrom HBOC (mutasi gen perbaikan DNA homolog)
• Mengidentifikasi sindrom Lynch (mutasi gen DNA mismatch repair)
• Menentukan kelayakan untuk terapi target tertentu
• Konseling keluarga dan skrining

Prinsip Pencitraan

Versi terbaru panduan NCCN mencakup bagian baru tentang prinsip pencitraan untuk meningkatkan akurasi staging dan monitoring. 1

Pendekatan Pengambilan Keputusan Bersama

Panel NCCN menekankan pendekatan shared decision-making di semua setting penyakit berdasarkan 1, 3:

• Preferensi pasien
• Paparan terapi sebelumnya
• Biomarker
• Luasnya dan lokasi metastasis
• Gejala yang dialami
• Potensi efek samping

Peringatan Penting

Deteksi dini dapat menyebabkan overtreatment kanker prostat yang tidak mengancam harapan hidup, mengakibatkan efek samping yang tidak perlu yang mengganggu kualitas hidup dan meningkatkan biaya perawatan kesehatan. 1

Setiap klinisi yang menerapkan Panduan NCCN diharapkan menggunakan penilaian medis independen dalam konteks keadaan klinis individual untuk menentukan perawatan pasien. 1