How is radiation-induced osteonecrosis of the jaw treated?

Điều trị Hoại tử xương hàm do xạ trị

Điều trị hoại tử xương hàm do xạ trị (ORN) cần được phân tầng theo hệ thống ClinRad và bao gồm điều trị bảo tồn cho giai đoạn sớm, phẫu thuật tối thiểu xâm lấn cho giai đoạn trung bình, và phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi cho giai đoạn nặng. 1

Đánh giá và Phân loại Ban đầu

Trước khi điều trị, cần đánh giá đầy đủ bao gồm:

• Khám lâm sàng trong miệng với kiểm tra trực tiếp hoặc nội soi để xác định xương lộ ra hoặc xương có thể thăm dò qua túi nha chu hoặc rò 1
• Chụp X-quang toàn cảnh, CT cone-beam hoặc fan-beam, hoặc MRI để đánh giá mức độ tổn thương xương 1
• Sử dụng hệ thống phân loại ClinRad để xác định giai đoạn bệnh, vì hệ thống này được khuyến cáo cho cả thực hành lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng 1

Chiến lược Điều trị theo Giai đoạn

Giai đoạn 1 (Tổn thương nhẹ, không nhiễm trùng)

Điều trị bảo tồn với theo dõi lâm sàng và X-quang là phương pháp tốt nhất cho giai đoạn này 2:

• Vệ sinh răng miệng tốt với súc miệng kháng khuẩn
• Loại bỏ mô hoại tử nổi lỏng lẻo
• Theo dõi định kỳ mỗi 8 tuần 3
• Tránh các thủ thuật nha khoa xâm lấn không cần thiết 1

Giai đoạn 2 (Có nhiễm trùng, đau, sưng đỏ)

Điều trị bảo tồn kết hợp với phẫu thuật tối thiểu xâm lấn 2:

• Kháng sinh toàn thân để kiểm soát nhiễm trùng
• Súc miệng kháng khuẩn (chlorhexidine)
• Phẫu thuật cắt bỏ xương hoại tử tối thiểu (sequestrectomy)
• Có thể xem xét liệu pháp bổ trợ như L-PRF (leukocyte and platelet-rich fibrin) 4
• Theo dõi lâm sàng và X-quang thường xuyên 1

Giai đoạn 3 (Tổn thương nặng với biến chứng)

Phẫu thuật cắt bỏ rộng rãi là cần thiết khi có 3:

• Xương hoại tử lan rộng ra ngoài xương ổ răng
• Gãy xương bệnh lý
• Rò ngoài da hoặc thông miệng-xoang/miệng-mũi
• Tiêu xương đến viền dưới xương hàm hoặc sàn xoang

Điều trị bao gồm:

• Phẫu thuật cắt bỏ xương hoại tử với biên lành
• Tái tạo xương nếu cần thiết
• Kháng sinh toàn thân kéo dài
• Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và bác sĩ ung thư 5, 3

Các Yếu tố Quan trọng trong Quản lý

Phân biệt với MRONJ

Cần phân biệt ORN với hoại tử xương hàm do thuốc (MRONJ) vì điều trị có thể khác nhau 5, 3:

• ORN xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng đầu cổ với liều ≥50 Gy 1
• MRONJ xảy ra ở bệnh nhân dùng bisphosphonate hoặc denosumab mà không có tiền sử xạ trị 5, 3
• Cả hai đều có xương lộ ra hoặc xương thăm dò được qua rò kéo dài >8 tuần 1, 5, 3

Cảnh báo Đặc biệt

Tránh bisphosphonate ở bệnh nhân đã xạ trị vùng hàm vì nguy cơ biến chứng nghiêm trọng 6:

• Bệnh nhân ung thư đầu cổ có di căn xương và tiền sử xạ trị hàm có nguy cơ rất cao phát triển ORN nặng nếu dùng bisphosphonate
• Có thể gây chảy máu đe dọa tính mạng từ ORN xâm lấn 6
• Cần cân nhắc kỹ lợi ích/nguy cơ trước khi dùng thuốc điều trị xương ở nhóm bệnh nhân này

Theo dõi Dài hạn

Nguy cơ ORN kéo dài suốt đời sau xạ trị liều cao 1:

• Bệnh nhân nhận liều xạ ≥50 Gy vào xương hàm cần theo dõi suốt đời
• Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi bao gồm vệ sinh răng miệng kém, phẫu thuật nha khoa, và hút thuốc lá 1
• Khám nha khoa định kỳ mỗi 6 tháng với đánh giá lâm sàng và X-quang 1, 5

Phối hợp Đa chuyên khoa

Quản lý ORN đòi hỏi phối hợp chặt chẽ giữa 5, 3:

• Bác sĩ ung thư xạ trị (cung cấp thông tin về liều xạ, vùng chiếu)
• Nha sĩ chuyên khoa (đánh giá và điều trị tổn thương ORN)
• Bác sĩ phẫu thuật hàm mặt (cho các trường hợp nặng cần phẫu thuật)
• Giao tiếp hai chiều về chẩn đoán, kế hoạch điều trị, và thời điểm can thiệp 5