What is the initial antibiotic therapy for a patient with a suspected or confirmed MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) infection, as indicated by MecA (methicillin resistance gene) positivity?

MRSA (MecA Geni Pozitifliği) Tedavisi

Başlangıç Antibiyotik Tedavisi

MecA geni pozitifliği (MRSA) saptanan hastalarda, enfeksiyon tipine göre spesifik antibiyotik seçimi yapılmalıdır: basit cilt enfeksiyonlarında oral klindamisin, trimetoprim-sulfametoksazol veya doksisiklin; komplike enfeksiyonlarda IV vankomisin veya linezolid; bakteremi ve endokardit durumlarında ise IV vankomisin veya daptomisin önerilir. 1

Enfeksiyon Tipine Göre Tedavi Yaklaşımı

Cilt ve Yumuşak Doku Enfeksiyonları

Ayaktan Tedavi Seçenekleri:

• Klindamisin 300-450 mg oral günde 3 kez birinci basamak tedavi olarak önerilir (yerel klindamisin direnci <%10 ise) 1
• Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) 1-2 çift güç tablet oral günde 2 kez alternatif seçenektir 1, 2
• Doksisiklin veya minosiklin 100 mg oral günde 2 kez yetişkinlerde kullanılabilir, ancak 8 yaş altı çocuklarda kontrendikedir 1
• Linezolid 600 mg oral/IV günde 2 kez hem beta-hemolitik streptokok hem de MRSA için etkilidir 1

Hastane Yatış Gerektiren Komplike Enfeksiyonlar:

• IV vankomisin (A-I kanıt düzeyi) 1
• Linezolid 600 mg IV/oral günde 2 kez (A-I kanıt düzeyi) 1
• Daptomisin 4 mg/kg/doz IV günde 1 kez (A-I kanıt düzeyi) 1
• Telavansin 10 mg/kg/doz IV günde 1 kez (A-I kanıt düzeyi) 1

Tedavi süresi 5-10 gün olmalı, ancak hastanın klinik yanıtına göre bireyselleştirilmelidir. 1

Bakteremi ve Endokardit

Komplike Olmayan Bakteremi:

• Vankomisin veya daptomisin 6 mg/kg/doz IV günde 1 kez en az 2 hafta önerilir 1
• Bazı uzmanlar komplike vakalarda daptomisin 8-10 mg/kg/doz IV günde 1 kez yüksek doz kullanımını önermektedir 1

Komplike Bakteremi ve Endokardit:

• 4-6 hafta tedavi gereklidir, enfeksiyonun yaygınlığına bağlı olarak 1
• Endokardit için 6 hafta IV vankomisin veya daptomisin önerilir 1
• Gentamisin veya rifampin eklenmesi bakteremi veya nativ kapak endokarditinde önerilmez 1

Kritik Önemli Noktalar:

• İlk pozitif kültürden 2-4 gün sonra kan kültürlerinin tekrarlanması ve baktereminin temizlendiğinin dokümente edilmesi gereklidir 1
• Tüm yetişkin bakteremi hastalarında ekokardiyografi yapılmalıdır 1
• Enfeksiyon kaynağının belirlenmesi ve eliminasyonu için klinik değerlendirme yapılmalıdır 1

Pnömoni

MRSA pnömonisi olan hastalarda linezolid kullanımı önerilir (1A kanıt düzeyi) 1

Çocuklarda:

• IV vankomisin önerilir (A-II) 1
• Hasta stabil ve devam eden bakteremi yoksa, klindamisin 10-13 mg/kg/doz IV her 6-8 saatte (günlük 40 mg/kg) klindamisin direnci düşükse (%10'dan az) kullanılabilir 1
• Linezolid 600 mg oral/IV günde 2 kez (>12 yaş) veya 10 mg/kg/doz her 8 saatte (<12 yaş) alternatiftir 1

Osteomiyelit

Cerrahi debridman ve yumuşak doku apselerinin drenajı tedavinin temel taşıdır ve mümkün olduğunda yapılmalıdır (A-II) 1

Antibiyotik Seçenekleri:

• IV vankomisin (B-II) 1
• Daptomisin 6 mg/kg/doz IV günde 1 kez (B-II) 1
• TMP-SMX 4 mg/kg/doz (TMP komponenti) günde 2 kez + rifampin 600 mg günde 1 kez (B-II) 1
• Linezolid 600 mg günde 2 kez (B-II) 1

Minimum 8 hafta tedavi önerilir, bazı uzmanlar kronik enfeksiyon veya debridman yapılmadıysa ek 1-3 ay (veya daha uzun) oral rifampin bazlı kombinasyon tedavisi önermektedir 1

Vankomisin Kullanımında Önemli Noktalar

Vankomisin MIC değerinin belirlenmesi önerilir (1B) 1

• MRSA bakteremisinde sağkalım olasılığı, vankomisin AUC24h/MIC oranı >400 olduğunda daha yüksektir 1
• Bu hedef, vankomisin MIC >1 mg/L için çok zor ulaşılabilir 1
• 3 gün sonra klinik iyileşme yoksa ve MIC >1 mg/L ise, vankomisine alternatif kullanılmalıdır (1C) 1
• Ciddi enfeksiyonlarda hedef vankomisin trough düzeyi 15-20 mg/mL olmalıdır 1, 3

Kaçınılması Gereken Hatalar

Rifampin monoterapisi veya cilt/yumuşak doku enfeksiyonlarında adjuvan tedavi olarak kullanılmamalıdır (A-III) 1

Beta-laktam antibiyotikler (penisilin, amoksisilin, sefaleksin) MRSA öyküsü olan hastalarda tek başına kullanılmamalıdır çünkü MRSA'ya karşı etkisizdirler 4

Vankomisin tek başına MRSA pnömonisi için kullanılmamalıdır çünkü kötü sonuçlarla ilişkilidir 5

Pediatrik Özel Durumlar

• Tetrasiklinler 8 yaş altı çocuklarda kullanılmamalıdır (A-II) 1
• Minör cilt enfeksiyonlarında mupirocin %2 topikal merhem kullanılabilir (A-III) 1
• Komplike cilt enfeksiyonlarında vankomisin önerilir (A-II), hasta stabil ve devam eden bakteremi yoksa klindamisin 10-13 mg/kg/doz IV her 6-8 saatte (günlük 40 mg/kg) kullanılabilir 1

Tedavi Süresi ve İzlem

İdrar kültüründe MRSA saptanan hastalarda:

• Komplike olmayan MRSA bakteriürisi için 7-14 gün tedavi 2
• Komplike bakteriüri veya eşlik eden bakteremi için 2-4 hafta tedavi 2
• Tedavi başladıktan 48-72 saat sonra kontrol idrar kültürü alınmalıdır 2

Sistemik toksisite veya oral antibiyotiklere rağmen hızla ilerleyen enfeksiyon durumunda hastalar yatırılarak IV antibiyotik tedavisi verilmelidir 2, 4