How to treat jawbone necrosis?

Điều trị hoại tử xương hàm

Điều trị hoại tử xương hàm phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, với phương pháp bảo tồn ưu tiên cho giai đoạn sớm và can thiệp phẫu thuật dành cho các trường hợp tiến triển hoặc thất bại với điều trị nội khoa. 1

Mục tiêu điều trị chính

Ba mục tiêu cốt lõi cần đạt được là: 1

• Kiểm soát đau
• Kiểm soát nhiễm trùng ở mô mềm và xương
• Giảm thiểu sự tiến triển hoặc xuất hiện hoại tử xương mới

Chiến lược điều trị theo giai đoạn

Giai đoạn 1 (Xương hoại tử lộ ra nhưng không có triệu chứng và nhiễm trùng)

• Súc miệng kháng khuẩn (chlorhexidine gluconate hoặc povidone-iodine ít nhất 2 lần/ngày) 1, 2
• Vệ sinh răng miệng tỉ mỉ với giáo dục bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi 1
• Phẫu thuật nhỏ bảo tồn để loại bỏ mảnh xương chết giảm kích ứng mô mềm 1
• Theo dõi mỗi 8 tuần bởi chuyên khoa răng hàm mặt với thông báo tình trạng tổn thương cho bác sĩ ung thư 1

Giai đoạn 2 (Xương hoại tử lộ ra kèm nhiễm trùng, đau, đỏ)

• Kháng sinh đường uống phổ rộng kết hợp với súc miệng kháng khuẩn 1, 2
• Kiểm soát đau bằng thuốc giảm đau 1
• Phẫu thuật lấy mô hoại tử bảo tồn nhưng triệt để để giảm kích ứng mô mềm và kiểm soát nhiễm trùng 1
• Lưu ý quan trọng: Màng sinh học do vi khuẩn hình thành có thể cản trở hiệu quả của kháng sinh toàn thân, đòi hỏi liều cao hơn hoặc thời gian điều trị dài hơn 2
• Giáo dục bệnh nhân về tuân thủ điều trị kháng sinh và vệ sinh răng miệng 1, 2

Giai đoạn 3 (Xương hoại tử lan rộng, gãy xương bệnh lý, hoặc lỗ rò ngoài da)

• Kiểm soát đau và kháng sinh như giai đoạn 2 1
• Phẫu thuật lấy mô hoại tử hoặc cắt bỏ cần thiết để tăng khả năng giải quyết hoại tử xương trong nhiều trường hợp 1
• Loại bỏ mảnh xương hoại tử rõ ràng nếu có thể thực hiện không gây chấn thương cho mô liền kề 1
• Mảnh xương loại bỏ có thể được đánh giá để loại trừ di căn ung thư và xác nhận hoại tử xương 1

Nguyên tắc phẫu thuật quan trọng

Dù ở giai đoạn nào, các mảnh xương hoại tử nông gây kích ứng mô mềm liên tục và các mảnh xương lỏng cần được loại bỏ hoặc tạo hình lại để tối ưu hóa quá trình lành mô mềm. 1

• Nhổ răng có triệu chứng trong vùng xương hoại tử lộ ra nên được xem xét, vì không có khả năng làm trầm trọng thêm quá trình hoại tử đã có 1
• Tránh các thủ thuật phẫu thuật răng tự chọn vì có thể tạo thêm vùng xương hoại tử mới 1
• Phẫu thuật nên được xem xét khi điều trị nội khoa thất bại, ngoại trừ các trường hợp giai đoạn 3 tiến triển hoặc có mảnh xương hoại tử rõ ràng 1

Các liệu pháp bổ trợ

Đối với hoại tử xương do xạ trị (osteoradionecrosis):

• Pentoxifylline và tocopherol kết hợp với kháng sinh cho kết quả tốt hơn kháng sinh đơn thuần ở bệnh nhân không còn ung thư 2
• Liệu pháp oxy cao áp có thể xem xét như liệu pháp bổ trợ trong các trường hợp nhẹ 2

Cạm bẫy thường gặp cần tránh

• Không ngừng thuốc bisphosphonate/denosumab một cách tùy tiện: Bằng chứng không đủ để khuyến cáo ngừng thuốc, quyết định cần thảo luận giữa bác sĩ điều trị, bệnh nhân và nha sĩ 1
• Không dùng kháng sinh thường quy trừ khi có dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng 2
• Kháng sinh đơn thuần không đủ cho hoại tử xương tiến triển - cần phẫu thuật lấy mô hoại tử hoặc cắt bỏ 2
• Bệnh hoại tử lan rộng hơn giới hạn xương lộ ra trong khoang miệng - cần đánh giá bằng CT hoặc MRI 3

Theo dõi và phối hợp điều trị

• Nha sĩ/chuyên khoa răng hàm mặt phải thông báo với bác sĩ ung thư về tình trạng khách quan và chủ quan của tổn thương: đã giải quyết, đang cải thiện, ổn định, hoặc tiến triển 1
• Diễn biến lâm sàng có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị tại chỗ và/hoặc toàn thân về việc ngừng hoặc tiếp tục thuốc điều chỉnh xương 1