What is the management of postpartum preeclampsia?

Manejo de la Preeclampsia Postparto

La preeclampsia postparto requiere monitoreo intensivo de presión arterial cada 4-6 horas durante al menos 3 días, tratamiento antihipertensivo urgente cuando la PA ≥160/110 mmHg, y continuación de medicamentos antihipertensivos con reducción gradual solo después de los días 3-6 postparto. 1, 2

Monitoreo Inmediato Postparto

Vigilancia de Presión Arterial:

• Medir la PA al menos cada 4-6 horas durante el día por mínimo 3 días postparto, ya que la preeclampsia puede desarrollarse de novo o persistir durante este período 1, 2
• La mayoría de las mujeres pueden ser dadas de alta al día 5 postparto, especialmente cuando pueden monitorear su PA en casa 1, 2
• Mantener PA sistólica <160 mmHg y diastólica <110 mmHg para prevenir complicaciones cerebrovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular materno 1, 2

Vigilancia Neurológica:

• Monitorear continuamente el estado neurológico y bienestar general, ya que la eclampsia puede ocurrir en el período postparto 1, 2
• Evaluar específicamente cefalea, alteraciones visuales y dolor en cuadrante superior derecho 1, 2

Monitoreo de Laboratorio

Estudios Requeridos:

• Repetir hemoglobina, plaquetas, creatinina y transaminasas hepáticas el día después del parto 1, 2
• Continuar estudios cada segundo día hasta que se estabilicen si cualquiera de estos estaba anormal antes del parto 1, 2

Tratamiento Antihipertensivo

Para Hipertensión Severa (PA ≥160/110 mmHg)

Agentes de Primera Línea:

Labetalol intravenoso (preferido por las guías europeas):

• Dosis inicial: 10-20 mg IV 1
• Titulación: 20-80 mg IV cada 10-30 minutos 1
• Dosis máxima: 300 mg 1
• Inicio de acción: 5-10 minutos, duración 2-6 horas 1
• Contraindicado en bloqueo AV de segundo o tercer grado, insuficiencia cardíaca sistólica materna, y precaución en asma 1

Nifedipina oral de liberación inmediata (especialmente útil cuando no hay acceso IV):

• Dosis inicial: 10-20 mg oral 1, 3
• Repetir en 30 minutos si es necesario 1
• Inicio de acción: 5-10 minutos 1
• Precaución crítica: Evitar uso combinado con sulfato de magnesio debido al riesgo de hipotensión no controlada 1

Hidralazina intravenosa (ampliamente usada en Norteamérica):

• Dosis inicial: 5 mg IV 1
• Titulación: 5-10 mg IV cada 20-30 minutos 1
• Dosis máxima: 30 mg 1
• Advertencia: Asociada con mayor riesgo de hipotensión materna, oliguria materna, desprendimiento placentario y cesárea; requiere monitoreo estrecho 1

Meta del Tratamiento:

• Reducir la PA media en 15-25% 1
• Objetivo: PA sistólica 140-150 mmHg y diastólica 90-100 mmHg 1
• El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible dentro de 30-60 minutos de confirmada la hipertensión severa para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular materno 3

Para Hipertensión No Severa

Agentes Orales de Primera Línea:

• Labetalol oral 1, 2
• Nifedipina de liberación prolongada 1, 2
• Metildopa 1, 2

Consideraciones Especiales para Lactancia:

• Los inhibidores de la ECA (específicamente enalapril) pueden usarse en madres lactantes a menos que el neonato sea prematuro o tenga insuficiencia renal 1, 2
• El enalapril es particularmente adecuado debido a su seguridad y farmacocinética favorable, y puede ser especialmente útil para el tratamiento de la cardiomiopatía periparto 1
• Los diuréticos (furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona) pueden reducir la producción de leche y generalmente no se prefieren en mujeres lactantes 1

Sulfato de Magnesio

Indicaciones Postparto:

• Continuar sulfato de magnesio por 24 horas postparto en mujeres con preeclampsia severa 1
• Usar para prevención de eclampsia en mujeres con características severas 1
• El sulfato de magnesio previene o controla convulsiones bloqueando la transmisión neuromuscular 4

Dosificación:

• Usar los regímenes de dosificación de los estudios Eclampsia y MAGPIE 1
• Niveles séricos anticonvulsivantes efectivos: 2.5-7.5 mEq/L 4
• Inicio de acción IV: inmediato, duración aproximadamente 30 minutos 4

Monitoreo Crítico:

• Los reflejos tendinosos profundos disminuyen cuando el magnesio plasmático supera 4 mEq/L 4
• Los reflejos desaparecen cuando el nivel se aproxima a 10 mEq/L 4
• Puede ocurrir parálisis respiratoria a niveles de 10 mEq/L 4
• Concentraciones séricas superiores a 12 mEq/L pueden ser fatales 4
• El calcio IV antagoniza los efectos del envenenamiento por magnesio 4

Manejo de Líquidos

Restricción de Líquidos:

• Limitar la ingesta total de líquidos a 60-80 mL/hora durante el trabajo de parto y período inmediato postparto 1
• Objetivo: euvolemia, reemplazando pérdidas insensibles (30 mL/h) junto con pérdidas urinarias anticipadas (0.5-1 mL/kg/hora) 1
• Esta restricción evita el riesgo de edema pulmonar 1

Analgesia Postparto

Evitar AINEs cuando sea posible:

• Evitar AINEs en mujeres con preeclampsia, especialmente en el contexto de lesión renal aguda 1
• Usar analgesia alternativa como primera opción 1
• Algunas mujeres desarrollan hipertensión severa por AINEs, aunque el riesgo puede ser pequeño 1

Seguimiento a Corto Plazo

Primera Semana:

• Revisar dentro de 1 semana si aún requiere antihipertensivos al alta hospitalaria 1

A las 6 Semanas:

• Todas las mujeres deben ser revisadas a las 6 semanas postparto 1
• Confirmar hipertensión persistente mediante monitoreo ambulatorio de 24 horas 1
• Para este momento, la PA, el análisis de orina y todas las pruebas de laboratorio deben haberse normalizado 1

Evaluación Adicional si Persisten Anormalidades:

• Se requiere investigación adicional para anormalidades persistentes 1
• Incluir evaluación para causas secundarias de hipertensión severa persistente o enfermedad renal subyacente con proteinuria persistente 1
• Mujeres menores de 40 años con hipertensión persistente deben ser evaluadas para causas secundarias de hipertensión 1
• Referir a especialista si persiste hipertensión o proteinuria a las 6 semanas postparto 1, 2

A los 3 Meses:

• Todas las mujeres deben ser revisadas a los 3 meses postparto para asegurar normalización completa 1, 2
• Evaluación clínica para depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático 1

Consejería sobre Riesgos Futuros

Embarazos Futuros:

• Aproximadamente 15% de riesgo de desarrollar preeclampsia nuevamente 2
• 15% de riesgo de hipertensión gestacional en embarazos futuros 2

Riesgo Cardiovascular a Largo Plazo:

• Riesgo aumentado de por vida de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, tromboembolismo venoso y enfermedad renal crónica 2
• Las mujeres jóvenes pueden tener puntajes de riesgo cardiovascular a 10 años bajos usando herramientas establecidas y pueden ser pasadas por alto como de alto riesgo en esa base 1

Consideraciones Especiales

Hipertensión Postparto de Novo:

• La preeclampsia puede desarrollarse de novo en el período postparto temprano 1, 5
• En estos casos, realizar evaluación cuidadosa para productos retenidos, ya que estos casos a menudo tardan más en estabilizarse postparto 1
• La mayoría de las mujeres con preeclampsia postparto de inicio tardío se presentan dentro de los primeros 7-10 días después del parto, más frecuentemente con síntomas neurológicos, típicamente cefalea 5

Situaciones de Emergencia:

• La hipertensión postparto puede tener consecuencias devastadoras, incluyendo accidente cerebrovascular materno y muerte 1
• En el raro caso de que labetalol IV en bolo, hidralazina o nifedipina oral de liberación inmediata no logre aliviar la hipertensión severa de inicio agudo en dosis sucesivas apropiadas, se recomienda consulta de emergencia con anestesiólogo, subespecialista en medicina materno-fetal o subespecialista en cuidados críticos 3

Limitaciones de la Evidencia:

• No está claro si los medicamentos usados para hipertensión severa antes del parto tienen la misma eficacia postparto 1
• No se sabe qué agente es preferido en el tratamiento de hipertensión severa aguda postparto 1
• La mayoría de los estudios fueron realizados en mujeres con hipertensión leve a moderada en el embarazo, mostrando eficacia y seguridad pero sin beneficio claro del tratamiento para madres ni bebés 1
• El único hallazgo positivo del tratamiento antihipertensivo es reducir a la mitad el riesgo de desarrollar hipertensión severa 1