Does a patient with suspected drug-induced acute kidney injury require hospital admission and what treatment should be initiated?

Nhập viện ngay lập tức là cần thiết cho bệnh nhân này

Bệnh nhân nam 45 tuổi với suy thận cấp do thuốc (eGFR giảm từ 75 xuống 38 trong 1 tháng) kèm phù toàn thân cần nhập viện ngay để đánh giá, ngừng thuốc độc thận, và điều trị hỗ trợ tích cực.

Chỉ định nhập viện rõ ràng

Bệnh nhân này đáp ứng nhiều tiêu chí nhập viện:

• Suy thận cấp giai đoạn 2-3 với eGFR giảm >50% so với baseline (từ 75 xuống 38), đây là mức độ nghiêm trọng cần can thiệp tích cực 1
• Phù toàn thân (phù chân và mặt) cho thấy rối loạn cân bằng dịch và điện giải nghiêm trọng, cần theo dõi sát và điều chỉnh 1
• Tiền sử dùng thuốc lạ không rõ nguồn gốc trong 1 tháng - đây là yếu tố nguy cơ cao gây tổn thương thận tiến triển 2, 3
• Bệnh nền đái tháo đường và tăng huyết áp làm tăng nguy cơ biến chứng và tiến triển thành bệnh thận mạn 4

Đánh giá ban đầu tại bệnh viện

Bộ xét nghiệm tối thiểu cần làm ngay 1:

• Tiền sử chi tiết: Xác định chính xác loại thuốc lạ đã dùng (thành phần, liều lượng, thời gian), tiền sử gia đình, thuốc đang dùng (kể cả thuốc không kê đơn), tiếp xúc nghề nghiệp, bệnh nhiễm trùng gần đây 1
• Khám lâm sàng: Huyết áp (nằm và đứng), đánh giá tình trạng dịch (tưới máu ngoại vi, thời gian đổ đầy mao mạch, mạch, huyết áp tư thế, tĩnh mạch cảnh, phù phổi hoặc phù ngoại vi) 1
• Xét nghiệm máu: Công thức máu đầy đủ, ure, creatinine, điện giải đồ (Na, K, HCO3), glucose 1
• Xét nghiệm nước tiểu: Que thử nước tiểu (protein/albumin định tính), tế bào học nước tiểu, cặn nước tiểu 1, 3
• Siêu âm thận tại giường để loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu 1, 3

Xét nghiệm bổ sung nếu cần 1:

• Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch chọn lọc
• Siêu âm Doppler
• Sinh thiết thận (nếu chẩn đoán không rõ hoặc nghi ngờ viêm thận kẽ cấp do thuốc) 2

Điều trị ngay lập tức

Bước 1: Rà soát và ngừng thuốc độc thận 1

• Ngừng ngay tất cả thuốc lạ không rõ nguồn gốc 2
• Rà soát toàn bộ đơn thuốc: Ngừng hoặc giảm liều lợi tiệu, ngừng tất cả thuốc có khả năng độc thận (NSAIDs, thuốc giãn mạch, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin nếu đang dùng) 1
• Điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận: Thuốc đái tháo đường, thuốc tăng huyết áp cần điều chỉnh liều theo eGFR 38 1, 3

Bước 2: Quản lý dịch và điện giải 1

• Đánh giá tình trạng dịch: Mặc dù có phù, cần xác định có thiếu dịch nội mạch không (do lợi tiểu quá mức hoặc mất dịch) 1
• Bù dịch nếu thiếu dịch: Dùng dịch tinh thể đẳng trương hoặc albumin theo đánh giá lâm sàng 1
• Theo dõi cân bằng dịch chặt chẽ: Đo lượng dịch vào/ra, cân nặng hàng ngày 1
• Kiểm soát phù: Nếu quá tải dịch rõ ràng sau khi đã bù đủ dịch nội mạch, có thể dùng lợi tiểu thận thận trọng 1

Bước 3: Theo dõi sát 1

• Đo creatinine, ure, điện giải ít nhất mỗi 48 giờ hoặc thường xuyên hơn nếu tình trạng xấu đi 1
• Theo dõi lượng nước tiểu: Đo lượng nước tiểu hàng giờ để phát hiện sớm thiểu niệu 1
• Theo dõi kali máu: Nguy cơ tăng kali máu cao ở bệnh nhân đái tháo đường với suy thận 1

Bước 4: Điều trị nhiễm trùng nếu có 1

• Nhận biết sớm và điều trị kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm trùng 1
• Lưu ý: Bệnh nhân không sốt hiện tại, nhưng cần theo dõi sát 1

Tiêu chí chuyển tuyến chuyên khoa thận 1, 3

Cần hội chẩn thận ngay nếu:

• Không chắc chắn nguyên nhân suy thận cấp (cần xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh thêm) 1
• Kết quả xét nghiệm nước tiểu bất thường (có thể là dấu hiệu tổn thương thận do thuốc hoặc bệnh thận nội tại khác) 1
• Quản lý dịch phức tạp 1
• Suy thận cấp tiến triển xấu mặc dù đã điều trị ban đầu hoặc không hồi phục sau 48 giờ 1
• Có chỉ định lọc máu thay thế (đặc biệt nếu không có nước tiểu) 1

Cảnh báo quan trọng

Nguy cơ tiến triển 4, 5:

• Suy thận cấp do thuốc có thể gây viêm thận kẽ cấp - cần phát hiện sớm vì có thể hồi phục nếu ngừng thuốc kịp thời 2
• Nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn cao ở bệnh nhân có đái tháo đường và tăng huyết áp 6
• Suy thận cấp ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan (tim, phổi, gan) và tăng nguy cơ tử vong 5

Sai lầm cần tránh 1:

• Không được xuất viện sớm trước khi đảm bảo chức năng thận ổn định hoặc có xu hướng hồi phục 1
• Không được tiếp tục dùng thuốc độc thận trong khi chờ kết quả xét nghiệm 1, 2
• Không được bỏ qua dấu hiệu nhiễm trùng - có thể tiến triển nhanh thành nhiễm trùng huyết 1
• Không được quên điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận giảm 3

Tiên lượng và theo dõi sau xuất viện 1, 6

• Nếu hồi phục, cần theo dõi chức năng thận trong vòng 3-7 ngày sau khi ngừng can thiệp 1
• Theo dõi dài hạn ít nhất 6 tháng với đo creatinine mỗi 2-4 tuần để phát hiện sớm tái phát hoặc tiến triển thành bệnh thận mạn 1, 6
• Tránh tất cả thuốc độc thận trong tương lai 2, 3