Does a patient with acute hepatitis B infection require antiviral treatment with nucleoside or nucleotide analogues?

Điều trị viêm gan B cấp tính ở bệnh nhân này

Bệnh nhân này KHÔNG có chỉ định điều trị kháng virus ngay lập tức vì đây là viêm gan B cấp tính tự giới hạn ở người trưởng thành miễn dịch bình thường, với chức năng gan còn bù (INR 1.4, không có dấu hiệu suy gan hay tăng áp cửa).

Phân tích tình huống lâm sàng

Bệnh nhân nam 45 tuổi này có biểu hiện điển hình của viêm gan B cấp tính:

• Xét nghiệm huyết thanh học: HBsAg (+), IgM anti-HBc (+), HBeAg/HBV DNA (+) 1
• Triệu chứng cấp tính: Vàng da tiến triển 5 ngày, mệt mỏi, chán ăn
• Chức năng gan còn bù: Bilirubin 4 mg/dL, INR 1.4, AST 400, ALT 600
• Không có xơ gan: Siêu âm gan bình thường, không có dấu hiệu xơ gan hay tăng áp cửa 2

Hướng xử trí

1. Theo dõi không điều trị kháng virus

Viêm gan B cấp tính ở người lớn thường tự khỏi (>95% trường hợp) và KHÔNG cần điều trị kháng virus thường quy 1. Các hướng dẫn quốc tế không khuyến cáo điều trị kháng virus cho viêm gan B cấp tính không biến chứng 2.

2. Chỉ định điều trị kháng virus (nếu có)

Điều trị kháng virus CHỈ được xem xét trong các trường hợp sau:

• Viêm gan tối cấp/suy gan cấp: INR >1.5-2.0 kèm bệnh não gan 2, 1
• Viêm gan kéo dài >4 tuần: Không cải thiện lâm sàng và xét nghiệm 2
• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: HIV, hóa trị, ức chế miễn dịch 1

Bệnh nhân này KHÔNG đáp ứng các tiêu chí trên.

3. Phác đồ theo dõi

Giai đoạn cấp (4-8 tuần đầu):

• Theo dõi lâm sàng: Đánh giá triệu chứng vàng da, mệt mỏi hàng tuần 2
• Xét nghiệm định kỳ mỗi 1-2 tuần:
  • Chức năng gan: AST, ALT, bilirubin, albumin
  • Đông máu: INR/PT
  • HBV DNA định lượng 1
  • HBsAg, anti-HBs (để xác định chuyển đổi huyết thanh) 2

Tiêu chí cần nhập viện/can thiệp:

• INR >1.5 hoặc tăng tiến triển 2
• Bilirubin >10 mg/dL 2
• Xuất hiện bệnh não gan (lú lẫn, rối loạn ý thức) 1
• Không ăn uống được, mất nước nặng 2

4. Điều trị hỗ trợ

Không có thuốc đặc hiệu cần kê đơn trong giai đoạn này:

• Nghỉ ngơi: Hạn chế hoạt động nặng, nghỉ ngơi khi mệt 2
• Dinh dưỡng: Ăn nhẹ, nhiều bữa nhỏ, tránh rượu tuyệt đối 1
• Tránh thuốc độc gan: Paracetamol, thuốc bổ gan không cần thiết 2
• Không cần thuốc bảo vệ gan: Không có bằng chứng hiệu quả 2

5. Nếu phải điều trị kháng virus (chỉ khi có biến chứng)

Chỉ khi xuất hiện suy gan (INR >1.5-2.0 + bệnh não gan):

Lựa chọn thuốc ưu tiên:

• Tenofovir alafenamide (TAF) 25 mg/ngày - Ưu tiên hàng đầu vì an toàn thận và xương 1
• Hoặc Entecavir 0.5 mg/ngày - Nếu không có TAF 1
• Hoặc Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 300 mg/ngày - Thay thế 2

Lý do chọn thuốc này:

• Tác dụng kháng virus mạnh, rào cản kháng thuốc cao 2
• An toàn trong suy gan 2, 1
• Không cần điều chỉnh liều khi chức năng gan giảm 1

Cảnh báo quan trọng

Các sai lầm cần tránh:

• KHÔNG điều trị kháng virus dự phòng: Không cải thiện tiên lượng, tốn kém, nguy cơ kháng thuốc không cần thiết 2
• KHÔNG dùng interferon: Chống chỉ định trong viêm gan cấp 2
• KHÔNG dùng corticosteroid: Không có lợi ích, có thể làm nặng 2
• Theo dõi sát: 15-20% có thể tiến triển thành viêm gan B mạn nếu không khỏi sau 6 tháng 1

Tiêu chí chuyển viêm gan B mạn tính:

• HBsAg (+) kéo dài >6 tháng 2, 1
• Nếu chuyển mạn, CẦN tái đánh giá chỉ định điều trị dài hạn theo hướng dẫn viêm gan B mạn 2, 1

Tóm tắt toa thuốc

KHÔNG KÊ THUỐC KHÁNG VIRUS trong trường hợp này.

Chỉ định theo dõi ngoại trú:

• Tái khám sau 1 tuần với xét nghiệm chức năng gan, INR
• Hướng dẫn bệnh nhân về dấu hiệu cảnh báo cần nhập viện ngay
• Tư vấn tránh rượu, thuốc độc gan, lây nhiễm cho người khác 2, 1