What is the recommended treatment for Staphylococcus aureus infections?

Điều trị nhiễm trùng Staphylococcus aureus

Nguyên tắc điều trị chính

Điều trị nhiễm trùng Staphylococcus aureus phụ thuộc hoàn toàn vào tính nhạy cảm với methicillin: đối với MSSA (nhạy cảm methicillin), sử dụng dicloxacillin hoặc cefazolin; đối với MRSA (kháng methicillin), sử dụng vancomycin, daptomycin, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole tùy theo mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng. 1, 2

Thuốc kháng sinh theo loại nhiễm trùng

Nhiễm trùng da và mô mềm nhẹ đến trung bình

Nhiễm trùng mủ (có áp xe):

• Rạch và dẫn lưu là can thiệp chính, có thể không cần kháng sinh nếu nhiễm trùng nhẹ 1
• Nếu có dấu hiệu toàn thân hoặc nhiễm trùng trung bình: thêm kháng sinh đường uống 1
  • MSSA: dicloxacillin hoặc cephalexin trong 7 ngày 1, 2
  • MRSA: trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 1-2 viên liều mạnh (160mg/800mg) hai lần/ngày, hoặc doxycycline, hoặc clindamycin trong 7-14 ngày 1, 3, 2

Nhiễm trùng không mủ (cellulitis/viêm da):

• Nhiễm trùng nhẹ: có thể bắt đầu với beta-lactam (cefazolin) vì MRSA ít phổ biến trong cellulitis không mủ 1
• Nếu không đáp ứng sau 48-72 giờ hoặc tỷ lệ MRSA tại cơ sở >10-15%: chuyển sang thuốc có hoạt tính chống MRSA 1, 3

Nhiễm trùng da và mô mềm nặng

Bệnh nhân cần nhập viện với dấu hiệu toàn thân:

• Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ (mục tiêu nồng độ đáy 15-20 mcg/mL) 1
• Các lựa chọn thay thế: linezolid 600 mg IV/PO hai lần/ngày, daptomycin 4 mg/kg IV mỗi ngày, hoặc telavancin 10 mg/kg IV mỗi ngày 1
• Đối với nhiễm trùng vùng bụng/tầng sinh môn sau phẫu thuật: phải thêm metronidazole 500mg mỗi 8 giờ để bao phủ vi khuẩn kỵ khí 3

Nhiễm khuẩn huyết S. aureus (Bacteremia)

Điều trị ban đầu (chưa có kết quả kháng sinh đồ):

• Vancomycin 15-20 mg/kg IV mỗi 8-12 giờ hoặc daptomycin 6 mg/kg IV mỗi ngày 1, 4, 5

Sau khi có kết quả kháng sinh đồ:

• MSSA: chuyển sang cefazolin hoặc nafcillin/oxacillin - đây là thuốc ưu tiên hơn vancomycin 1, 2, 5
• MRSA: tiếp tục vancomycin, daptomycin, hoặc ceftobiprole 5
• Thời gian điều trị tối thiểu 14 ngày, có thể kéo dài hơn nếu có nhiễm trùng di căn 1, 2

Can thiệp quan trọng:

• Cấy máu lại sau 2-4 ngày để xác nhận đã diệt khuẩn 1
• Siêu âm tim qua thành ngực cho tất cả bệnh nhân; siêu âm tim qua thực quản nếu có nguy cơ cao viêm nội tâm mạc 5
• Loại bỏ nguồn nhiễm trùng: rút catheter tĩnh mạch, dẫn lưu áp xe, cắt lọc mô hoại tử 1, 5

Viêm nội tâm mạc

Tim phải:

• Daptomycin 6 mg/kg IV mỗi ngày (tỷ lệ thành công 42-46% trong thử nghiệm lâm sàng) 4
• Vancomycin là lựa chọn thay thế 1
• Thời gian điều trị: tối thiểu 4-6 tuần 1

Tim trái:

• Daptomycin không được chỉ định cho viêm nội tâm mạc tim trái do kết quả kém trong thử nghiệm lâm sàng 4
• Vancomycin hoặc beta-lactam (nếu MSSA) kết hợp với gentamicin liều thấp ban đầu 4

Viêm xương và khớp

• MSSA: cefazolin hoặc nafcillin/oxacillin 1, 2
• MRSA: vancomycin hoặc daptomycin 6 mg/kg IV mỗi ngày 1
• Cắt lọc phẫu thuật sớm cải thiện kết quả điều trị 1
• Thời gian điều trị: 4-6 tuần, có thể chuyển sang đường uống sau khi cải thiện lâm sàng 1

Liều dùng cho trẻ em (1-17 tuổi)

Nhiễm trùng da và mô mềm:

• Vancomycin hoặc clindamycin 10-13 mg/kg IV mỗi 6-8 giờ (nếu tỷ lệ kháng clindamycin <10%) 1
• Linezolid: 10 mg/kg mỗi 8 giờ cho trẻ <12 tuổi; 600 mg hai lần/ngày cho trẻ ≥12 tuổi 1

Nhiễm khuẩn huyết:

• Daptomycin: 7 mg/kg/ngày (12-17 tuổi), 9 mg/kg/ngày (7-11 tuổi), 12 mg/kg/ngày (2-6 tuổi) 4
• Không được tiêm tĩnh mạch nhanh trong 2 phút như người lớn - phải truyền trong 30-60 phút 4
• Không khuyến cáo cho trẻ <1 tuổi do nguy cơ ảnh hưởng hệ thần kinh cơ 4

Lưu ý quan trọng và cạm bẫy thường gặp

Vancomycin:

• Liều dựa trên trọng lượng thực tế, không vượt quá 2g mỗi liều 1
• Theo dõi nồng độ đáy để đạt 15-20 mcg/mL trong nhiễm trùng nặng 1
• Quan tâm đến các chủng có MIC vancomycin ≥2 mcg/mL - cân nhắc thuốc thay thế 1

Daptomycin:

• Không được sử dụng cho viêm phổi vì bị bất hoạt bởi surfactant phổi 4, 6
• Không được sử dụng cho viêm nội tâm mạc tim trái 4

TMP-SMX:

• Không được dùng đơn trị liệu cho nhiễm trùng vết mổ vùng bụng - phải kết hợp metronidazole để bao phủ vi khuẩn kỵ khí 3

Rạch và dẫn lưu:

• Là can thiệp chính cho tất cả nhiễm trùng mủ, phải thực hiện trước hoặc cùng lúc với kháng sinh 1, 3
• Kháng sinh đơn thuần không đủ cho các ổ mủ 3

Phòng ngừa tái phát

Vệ sinh cá nhân:

• Giữ vết thương có dẫn lưu được băng sạch, khô 1
• Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng hoặc gel cồn 1
• Không dùng chung đồ dùng cá nhân (dao cạo, khăn) 1

Khử khuẩn định kỳ (nếu tái phát):

• Mupirocin mũi 2% hai lần/ngày trong 5-10 ngày 1
• Tắm chlorhexidine hoặc tắm nước tẩy pha loãng trong 5-14 ngày 1
• Chỉ thực hiện sau khi đã tối ưu hóa vệ sinh và chăm sóc vết thương 1