What is the approach to diagnosing and treating hypertension in children?

Tiếp cận chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở trẻ em

Đo huyết áp tại mỗi lần khám định kỳ bắt đầu từ 3 tuổi, xác nhận tăng huyết áp bằng đo huyết áp lưu động (ABPM) khi huyết áp văn phòng ≥ phân vị 95, và ưu tiên can thiệp lối sống trước khi dùng thuốc, với thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) là lựa chọn đầu tiên khi cần điều trị bằng thuốc. 1, 2

Sàng lọc và Chẩn đoán

Kỹ thuật đo huyết áp

• Đo huyết áp tại mỗi lần khám định kỳ ở trẻ ≥ 3 tuổi 1
• Sử dụng băng quấc kích thước phù hợp (chiều rộng băng = 40% chu vi giữa cánh tay) để tránh kết quả dương tính giả 1
• Đo trong môi trường yên tĩnh sau 5 phút nghỉ ngơi, trẻ ngồi, cánh tay phải được đỡ ngang tim 1
• Sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân hoặc máy đo huyết áp cơ học đã được hiệu chuẩn 1

Định nghĩa tăng huyết áp

• Huyết áp tăng (Elevated BP): Huyết áp tâm thu hoặc tâm trương ≥ phân vị 90 nhưng < phân vị 95 theo tuổi, giới tính và chiều cao; hoặc ở thanh thiếu niên ≥ 13 tuổi: 120-129/<80 mmHg 1
• Tăng huyết áp giai đoạn 1: Huyết áp tâm thu hoặc tâm trương ≥ phân vị 95 đến < phân vị 99 + 5 mmHg; hoặc ở thanh thiếu niên ≥ 13 tuổi: 130-139/80-89 mmHg 1
• Tăng huyết áp giai đoạn 2: Huyết áp tâm thu hoặc tâm trương ≥ phân vị 99 + 5 mmHg; hoặc ở thanh thiếu niên ≥ 13 tuổi: ≥140/90 mmHg 1

Xác nhận chẩn đoán

• Xác nhận huyết áp tăng trên 3 lần khám riêng biệt trước khi chẩn đoán tăng huyết áp 1
• Sử dụng ABPM để xác nhận chẩn đoán và loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng ở trẻ có huyết áp văn phòng > phân vị 95 1, 2
• Tăng huyết áp áo choàng trắng được xác định khi huyết áp văn phòng tăng nhưng huyết áp trung bình trên ABPM < phân vị 95 và tải lượng huyết áp < 25% 2
• Chẩn đoán nhầm tăng huyết áp áo choàng trắng dẫn đến điều trị không cần thiết và tác dụng phụ của thuốc 2

Đánh giá Nguyên nhân

Tăng huyết áp nguyên phát vs thứ phát

• Trẻ ≥ 6 tuổi béo phì hoặc thừa cân có tiền sử gia đình tăng huyết áp: Chủ yếu là tăng huyết áp nguyên phát, không cần đánh giá rộng rãi nguyên nhân thứ phát trừ khi có dấu hiệu bất thường trong tiền sử hoặc khám lâm sàng 1, 2, 3
• Trẻ < 6 tuổi với huyết áp tăng đáng kể (thường > phân vị 99) và ít tiền sử gia đình: Cần xem xét nguyên nhân thứ phát như bệnh nhu mô thận hoặc bệnh mạch máu thận 2, 3
• Ở trẻ tuổi học đường, tăng huyết áp thứ phát chiếm 70-85% các trường hợp; ở thanh thiếu niên, 85-95% là tăng huyết áp nguyên phát 1

Đánh giá hội chứng kháng insulin

• Tìm kiếm sự kết hợp của béo phì, acanthosis nigricans, tiền sử gia đình đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp - đại diện cho hội chứng kháng insulin 2
• Không khuyến cáo xét nghiệm renin huyết tương thường quy trong đánh giá ban đầu 2
• Xét nghiệm catecholamine chỉ khi có đặc điểm lâm sàng gợi ý pheochromocytoma 2

Đánh giá tổn thương cơ quan đích

• Siêu âm tim để đánh giá phì đại thất trái (LVH) trước khi xem xét điều trị bằng thuốc 1
• LVH được định nghĩa là khối lượng thất trái > 51 g/m^2.7 ở trẻ > 8 tuổi 1
• Siêu âm Doppler thận có thể được sử dụng để sàng lọc hẹp động mạch thận ở trẻ cân nặng bình thường ≥ 8 tuổi 1

Điều trị

Can thiệp lối sống - Điều trị hàng đầu

Khuyến cáo can thiệp lối sống cho tất cả trẻ có huyết áp tăng hoặc tăng huyết áp giai đoạn 1 1

Chế độ ăn DASH và giảm natri

• Tư vấn chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) ngay khi chẩn đoán 1
• Khuyến cáo hạn chế natri trong chế độ ăn - chế độ ăn trung bình của trẻ em Mỹ chứa nhiều natri hơn mức cần thiết 1
• Giảm natri có thể hạ huyết áp ở một số cá nhân mẫn cảm với muối 1

Kiểm soát cân nặng và hoạt động thể chất

• Khuyến cáo hoạt động thể chất cường độ vừa đến mạnh ít nhất 3-5 ngày/tuần (30-60 phút mỗi lần) 1
• Giảm cân ở trẻ thừa cân hoặc béo phì 1
• Giảm cân và cải thiện thể lực tim mạch đã được chứng minh làm giảm huyết áp ở thanh thiếu niên tăng huyết áp 1

Thời gian can thiệp lối sống

• Nếu không đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 3-6 tháng can thiệp lối sống, cần xem xét điều trị bằng thuốc 1

Điều trị bằng thuốc

Chỉ định điều trị bằng thuốc

Bắt đầu điều trị bằng thuốc khi:

• Tăng huyết áp giai đoạn 2 (huyết áp tâm thu hoặc tâm trương ≥ phân vị 95 hoặc ≥ 140/90 mmHg ở thanh thiếu niên ≥ 13 tuổi) ngay sau khi xác nhận chẩn đoán, kết hợp với can thiệp lối sống 1
• Tăng huyết áp có triệu chứng 1, 4
• Tăng huyết áp kèm phì đại thất trái trên siêu âm tim 1
• Tăng huyết áp giai đoạn 1 không đáp ứng với can thiệp lối sống 1

Lựa chọn thuốc

Thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) nên được xem xét cho điều trị ban đầu 1

• Cảnh báo quan trọng: Cần tư vấn về sinh sản do tác dụng gây dị tật thai nhi của cả hai nhóm thuốc này 1
• Các lựa chọn khác bao gồm: thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài, lợi tiểu thiazide 1, 3, 4
• Nhiều thuốc đã được FDA phê duyệt cho điều trị tăng huyết áp ở trẻ em, bao gồm lợi tiểu, ACE inhibitor, ARB, thuốc chẹn beta và thuốc giãn mạch 1

Liều lượng thuốc ức chế men chuyển (Lisinopril)

• Trẻ < 50 kg: Bắt đầu 0.625 mg, 2.5 mg hoặc 20 mg một lần/ngày 5
• Trẻ > 50 kg: Bắt đầu 1.25 mg, 5 mg hoặc 40 mg một lần/ngày 5
• Hiệu quả hạ huyết áp được chứng minh ở liều > 1.25 mg (0.02 mg/kg) 5
• Liều có thể được điều chỉnh dựa trên chức năng thận 5

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị là huyết áp < phân vị 90 theo tuổi, giới tính và chiều cao, hoặc < 120/80 mmHg ở trẻ ≥ 13 tuổi 1

Theo dõi điều trị

• ABPM có thể được sử dụng để đánh giá hiệu quả điều trị, đặc biệt khi đo huyết áp tại phòng khám và/hoặc tại nhà cho thấy đáp ứng không đủ 1
• Siêu âm tim lặp lại có thể được thực hiện để theo dõi cải thiện hoặc tiến triển tổn thương cơ quan đích với khoảng cách 6-12 tháng 1

Các Cạm bẫy Thường gặp

• Không sử dụng băng quấc kích thước phù hợp: Băng quá nhỏ sẽ cho kết quả huyết áp cao giả 1
• Chẩn đoán dựa trên một lần đo: Luôn xác nhận trên 3 lần khám riêng biệt 1
• Không loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng: Sử dụng ABPM để tránh điều trị không cần thiết 1, 2
• Bắt đầu thuốc quá sớm: Ưu tiên can thiệp lối sống 3-6 tháng trước khi dùng thuốc cho tăng huyết áp giai đoạn 1 1
• Đánh giá rộng rãi nguyên nhân thứ phát ở trẻ lớn béo phì: Không cần thiết trừ khi có dấu hiệu bất thường 1, 2
• Quên tư vấn về sinh sản khi kê ACE inhibitor/ARB: Bắt buộc do nguy cơ gây dị tật thai nhi 1