Dosis de Rifaximina en Encefalopatía Hepática
La dosis recomendada de rifaximina para la prevención de episodios recurrentes de encefalopatía hepática es 550 mg dos veces al día (1,100 mg/día total), administrada por vía oral en combinación con lactulosa. 1, 2
Indicación Principal y Contexto Clínico
- La rifaximina NO debe usarse como monoterapia para episodios agudos de encefalopatía hepática manifiesta, ya que la lactulosa sigue siendo el tratamiento de primera línea para episodios agudos 1
- La rifaximina está indicada principalmente para la prevención de episodios recurrentes en pacientes que ya han tenido al menos dos episodios previos resueltos de encefalopatía hepática 1
- La rifaximina reduce el riesgo de recurrencia en un 58% comparado con placebo cuando se añade a la lactulosa 1
Esquema de Dosificación
Dosis Estándar (Aprobada por FDA)
- 550 mg por vía oral dos veces al día (dosis total diaria: 1,100 mg) 2, 3
- Esta dosis ha demostrado reducir significativamente los episodios de encefalopatía hepática con un hazard ratio de 0.42 (IC 95%: 0.28-0.64; P<0.001) 3
- La dosis máxima recomendada es 1,200 mg/día 1
Dosis Alternativa
- 400 mg tres veces al día (dosis total diaria: 1,200 mg) ha sido utilizada en algunos contextos clínicos 1, 4
- Un estudio sugiere que 550 mg una vez al día puede ser igualmente efectiva que dos veces al día, aunque esta no es la dosis aprobada oficialmente 5
Algoritmo de Tratamiento
Para Primer Episodio de Encefalopatía Hepática Aguda:
- Iniciar con lactulosa 20-30 g (30-45 mL) cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 evacuaciones blandas al día 1, 6
- NO iniciar rifaximina como monoterapia en esta fase aguda 1
Para Prevención de Episodios Recurrentes:
- Añadir rifaximina 550 mg dos veces al día si la lactulosa sola no previene la recurrencia 1
- Más del 90% de los pacientes en estudios clínicos recibieron terapia concomitante con lactulosa 3
Cuando la Lactulosa es Mal Tolerada:
- Considerar rifaximina 550 mg dos veces al día como monoterapia únicamente en esta situación específica 1
- Esta recomendación se basa en opinión de expertos más que en evidencia robusta 1
Beneficios Clínicos Demostrados
- Reducción de hospitalizaciones: hazard ratio de 0.50 (IC 95%: 0.29-0.87; P=0.01) para hospitalizaciones relacionadas con encefalopatía hepática 1, 3
- Mejoría en calidad de vida significativa comparada con placebo 1
- Eficacia mantenida hasta por 2.5 años de tratamiento continuo 7
- Perfil de seguridad favorable: eventos adversos similares a placebo, incluso con uso prolongado superior a 24 meses 1
Consideraciones de Seguridad
- No aumenta el riesgo de resistencia bacteriana ni de colitis asociada a Clostridium difficile según 13 ensayos controlados aleatorizados 1
- La incidencia de eventos adversos es similar al placebo 3, 7
- En estudios con ratas, se observaron schwannomas malignos cardíacos a dosis equivalentes a 1.3-2.2 veces la dosis recomendada para encefalopatía hepática (ajustado por superficie corporal) 2
Errores Comunes a Evitar
- No prescribir rifaximina como monoterapia para episodios agudos: la lactulosa sigue siendo el pilar del tratamiento agudo 1
- No usar rifaximina en pacientes con encefalopatía hepática severa (grado 3-4 de West-Haven) que no pueden tomar medicamentos orales: en estos casos, usar enemas de lactulosa (300 mL de lactulosa mezclados con 700 mL de agua) 3-4 veces al día 1, 6
- Educar al paciente que la rifaximina es una terapia preventiva a largo plazo, no un tratamiento para episodios agudos, para mejorar la adherencia 1
Evidencia Contradictoria
- Un estudio paquistaní de 2014 no encontró diferencia significativa entre rifaximina y placebo (P=0.56) 8, sin embargo, este estudio contradice múltiples ensayos de mayor calidad y las guías internacionales
- La evidencia predominante y de mayor calidad respalda firmemente la eficacia de rifaximina 550 mg dos veces al día 1, 3, 7