Liều Furosemide Tĩnh Mạch Ban Đầu cho Phù Phổi Cấp
Đáp án đúng là C. Furosemide 80 mg tiêm tĩnh mạch - bởi vì bệnh nhân đang dùng furosemide 40 mg uống hàng ngày, và theo hướng dẫn, liều tiêm tĩnh mạch ban đầu phải ít nhất tương đương với liều uống hiện tại, thậm chí có thể tăng gấp đôi trong trường hợp phù phổi cấp. 1, 2, 3
Cơ Sở Lựa Chọn Liều Lượng
Nguyên Tắc Chung từ Hướng Dẫn
- Hướng dẫn của European Heart Failure Association khuyến cáo rõ ràng: đối với bệnh nhân đang dùng lợi tiểu mạn tính, liều furosemide tiêm tĩnh mạch phải ít nhất tương đương với liều uống 1
- FDA khuyến cáo liều ban đầu thông thường cho phù phổi cấp là 40 mg tiêm tĩnh mạch chậm, và nếu đáp ứng không đạt trong vòng 1 giờ, có thể tăng lên 80 mg 3
Áp Dụng cho Trường Hợp Cụ Thể
- Bệnh nhân này đang dùng furosemide 40 mg uống hàng ngày, do đó liều tối thiểu phải là 40 mg tiêm tĩnh mạch 1
- Tuy nhiên, trong bối cảnh phù phổi cấp (không phải chỉ suy tim mất bù đơn thuần), và bệnh nhân có tiền sử suy tim độ III đã dùng lợi tiểu mạn tính, khả năng đáp ứng với liều thấp bị giảm 1
- European Heart Journal khuyến cáo rằng ở bệnh nhân có quá tải dịch, liều furosemide tiêm tĩnh mạch cần được điều chỉnh cao hơn ở những người đã dùng lợi tiểu mạn tính 1
Tại Sao Không Chọn Các Đáp Án Khác
Đáp án A (10 mg) - Quá Thấp
- Liều 10 mg hoàn toàn không phù hợp vì thấp hơn nhiều so với liều uống hiện tại (40 mg) 1
- Không có bằng chứng nào hỗ trợ việc giảm liều trong tình huống cấp cứu phù phổi 2, 3
Đáp án B (40 mg) - Không Đủ
- Mặc dù 40 mg là liều tiêu chuẩn cho phù phổi cấp ở bệnh nhân chưa dùng lợi tiểu, nhưng với bệnh nhân này đã dùng 40 mg uống hàng ngày, liều này chỉ tương đương, không cao hơn 1
- Trong phù phổi cấp ở bệnh nhân đã có kháng lợi tiểu một phần, liều tương đương thường không đủ 1, 2
Đáp án D (120 mg) - Quá Cao Ban Đầu
- Liều 120 mg vượt quá khuyến cáo ban đầu của FDA (40-80 mg) 3
- European Heart Journal khuyến cáo tổng liều furosemide nên duy trì < 100 mg trong 6 giờ đầu 1
- Liều quá cao có thể gây hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn quá mức, và tăng nguy cơ suy thận 1, 2
Chiến Lược Điều Trị Tối Ưu
Phối Hợp với Nitrate
- Quan trọng: Furosemide không nên dùng đơn độc trong phù phổi cấp vừa và nặng 2, 4
- European Heart Journal khuyến cáo mạnh mẽ: nitrate liều cao tiêm tĩnh mạch kết hợp với furosemide liều thấp vừa phải vượt trội hơn so với furosemide liều cao đơn độc 1, 2, 4
- Bắt đầu với nitroglycerin dưới lưỡi 0.4-0.6 mg, lặp lại mỗi 5-10 phút nếu huyết áp tâm thu ≥ 95-100 mmHg 2, 4
Cảnh Báo về Tác Dụng Phụ của Furosemide
- Furosemide gây xấu đi huyết động tạm thời trong 1-2 giờ đầu: tăng sức cản mạch máu hệ thống, tăng áp lực đổ đầy thất trái, giảm thể tích nhát bóp 2
- Đây là lý do tại sao phải kết hợp với nitrate để đối kháng tác dụng có hại này 2, 4
Hỗ Trợ Hô Hấp
- Áp dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn (CPAP hoặc BiPAP) ngay lập tức trước khi cân nhắc đặt nội khí quản 1, 2, 4
- Liệu pháp này giảm đáng kể nhu cầu đặt nội khí quản và tử vong 1, 4
Theo Dõi và Điều Chỉnh
Đánh Giá Đáp Ứng
- Nếu không có đáp ứng thỏa đáng trong vòng 1 giờ với 80 mg, có thể tăng liều tiếp theo 3
- Theo dõi chặt chẽ: huyết áp, nhịp tim, độ bão hòa oxy, tần số hô hấp, và lượng nước tiểu 2, 4
- Đặt catheter bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu chính xác 1