What is the approach to diagnosis, treatment criteria, and medication for Antiphospholipid Syndrome (APS) in children?

Tiếp cận Hội chứng Kháng phospholipid (APS) ở Trẻ em

Đánh giá Ban đầu và Chẩn đoán

APS ở trẻ em là bệnh hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, đòi hỏi xác định sớm các kháng thể kháng phospholipid dai dẳng và biểu hiện huyết khối để bắt đầu điều trị chống đông ngay lập tức. 1, 2

Tiêu chí Chẩn đoán

• Chẩn đoán APS yêu cầu ít nhất một tiêu chí lâm sàng VÀ một tiêu chí xét nghiệm 3
• Tiêu chí lâm sàng: Huyết khối động mạch, tĩnh mạch, hoặc vi mạch; hoặc biến chứng sản khoa (ở thanh thiếu niên) 3
• Tiêu chí xét nghiệm: Phát hiện dai dẳng (≥12 tuần) kháng thể kháng cardiolipin, kháng thể kháng β2-glycoprotein I, và/hoặc lupus anticoagulant 3
• Trẻ em có cả ba loại kháng thể dương tính ("triple positive") là nhóm nguy cơ cao nhất và cần điều trị tích cực 3

Đặc điểm Lâm sàng ở Trẻ em

• APS ở trẻ em thường biểu hiện với huyết khối mạch máu lớn, bệnh vi mạch huyết khối, và hiếm gặp biến chứng sản khoa 1
• Biểu hiện không huyết khối thường gặp ở trẻ em và có thể xuất hiện TRƯỚC khi có huyết khối 1, 4
• APS ở trẻ em có biểu hiện nặng hơn người lớn với tỷ lệ tái phát huyết khối cao hơn và nguy cơ APS thảm họa cao hơn 4
• Lưu ý quan trọng: Nhiều trẻ khỏe mạnh có kháng thể kháng phospholipid thoáng qua sau nhiễm trùng mà KHÔNG có biến chứng huyết khối - đây là kháng thể không gây bệnh 2, 5

Phân biệt APS Nguyên phát và Thứ phát

• APS nguyên phát: Xuất hiện đơn độc không kèm bệnh tự miễn khác 1
• APS thứ phát: Kèm theo bệnh tự miễn khác, đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống 1, 5
• Cách tiếp cận điều trị cấp tính giống nhau cho cả hai loại 1

Tiêu chí Điều trị và Thuốc Điều trị

Điều trị Huyết khối Cấp tính

Điều trị huyết khối cấp tính ở trẻ em với APS bắt đầu bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, sau đó chuyển sang thuốc đối kháng vitamin K để duy trì dài hạn. 1, 2

Giai đoạn Cấp tính (Ngay lập tức)

• Bước 1: Bắt đầu heparin không phân đoạn (UFH) HOẶC heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ngay khi chẩn đoán 1, 2
• Bước 2: Tư vấn bác sĩ huyết học nhi khoa để loại trừ các bệnh huyết khối khác 1
• Không trì hoãn điều trị trong khi chờ đợi xét nghiệm hoàn chỉnh nếu nghi ngờ huyết khối 6

Điều trị Duy trì Dài hạn

• Thuốc lựa chọn: Chuyển sang thuốc đối kháng vitamin K (warfarin) sau giai đoạn cấp tính 1, 2, 3
• Mục tiêu INR: Duy trì INR 2.0-3.0 cho hầu hết bệnh nhân 7, 3
• Ở bệnh nhân nguy cơ cao (triple positive, huyết khối tái phát), có thể cần INR >3.0 3
• Thời gian điều trị: Chống đông dài hạn miễn là kháng thể còn dai dẳng 3

Lưu ý về Thuốc Chống đông Trực tiếp Đường uống (DOACs)

• KHÔNG khuyến cáo DOACs (apixaban, rivaroxaban) ở bệnh nhân APS triple positive 8, 9
• DOACs có liên quan đến tỷ lệ huyết khối tái phát cao hơn so với warfarin ở bệnh nhân APS, đặc biệt là triple positive 8, 9
• Ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch với lupus anticoagulant âm tính, có thể cân nhắc DOACs nhưng cần thêm dữ liệu 3

Điều trị Huyết khối Động mạch

• Warfarin với hoặc không kèm aspirin liều thấp là lựa chọn hiện tại cho huyết khối động mạch 3
• Mục tiêu INR 2.0-3.0, một số trường hợp có thể cần INR >3.0 3

Dự phòng Tiên phát (Bệnh nhân Không triệu chứng)

• Aspirin có thể được sử dụng làm dự phòng tiên phát ở bệnh nhân không triệu chứng có kháng thể kháng phospholipid dương tính nhưng chưa có huyết khối hoặc biến chứng thai sản 3
• Đặc biệt quan trọng khi có thêm yếu tố nguy cơ mạch máu khác 3
• Giảm thiểu các yếu tố nguy cơ mạch máu luôn cần thiết ở bệnh nhân APS 3

Điều trị APS Thảm họa (Catastrophic APS)

APS thảm họa là tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng xảy ra ở <1% bệnh nhân APS, đòi hỏi liệu pháp ba bước ngay lập tức. 3, 1

Liệu pháp Ba bước (Triple Therapy)

• Chống đông: Heparin liều điều trị 3, 1
• Corticosteroid tĩnh mạch liều xung: Methylprednisolone liều cao 3, 1
• Lọc huyết tương (plasma exchange): Bắt đầu sớm 3, 1
• Bổ sung: Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIg) có thể được thêm vào cho trẻ em và thanh thiếu niên 1

Liệu pháp Mới

• Eculizumab (thuốc ức chế bổ thể) đang được nghiên cứu và có triển vọng cho APS thảm họa 1
• Sirolimus cũng là thuốc triển vọng cho APS 1

Cân nhắc Đặc biệt ở Thanh thiếu niên

• Sàng lọc yếu tố nguy cơ huyết khối bổ sung là cần thiết ở thanh thiếu niên 1
• Tư vấn về biện pháp tránh thai: Tránh thuốc tránh thai có estrogen do nguy cơ huyết khối cao 1
• Khuyến cáo lối sống: Tránh hút thuốc, duy trì cân nặng khỏe mạnh, tập thể dục thường xuyên 1
• Tuân thủ điều trị: Giáo dục về tầm quan trọng của việc dùng thuốc chống đông đều đặn 1
• Sức khỏe tâm thần: Đánh giá và hỗ trợ các vấn đề tâm lý liên quan đến bệnh mạn tính 1

Theo dõi và Quản lý Dài hạn

• Kiểm tra INR thường xuyên khi dùng warfarin để duy trì mục tiêu điều trị 7
• Theo dõi tái phát huyết khối và biểu hiện không huyết khối 4
• Đánh giá lại kháng thể kháng phospholipid định kỳ 3
• Cung cấp thông tin liên lạc khẩn cấp cho gia đình về dấu hiệu cảnh báo huyết khối 6
• Cân nhắc vòng đeo cảnh báo y tế cho bệnh nhân có rối loạn đông máu dai dẳng 6

Những Cạm bẫy Thường gặp

• Không phân biệt kháng thể thoáng qua sau nhiễm trùng với kháng thể gây bệnh dai dẳng - cần xét nghiệm lại sau ≥12 tuần 3, 2
• Sử dụng DOACs ở bệnh nhân triple positive - tránh hoàn toàn do nguy cơ huyết khối tái phát cao 8, 9
• Ngừng chống đông sớm - cần duy trì dài hạn miễn là kháng thể còn dai dẳng 3
• Không tư vấn về biện pháp tránh thai cho thanh thiếu niên nữ - tránh thuốc có estrogen 1
• Trì hoãn điều trị trong APS thảm họa - bắt đầu liệu pháp ba bước ngay lập tức 3, 1