Causas de Hiperamonemia
La hiperamonemia resulta principalmente de defectos congénitos del ciclo de la urea, siendo la deficiencia de ornitina transcarbamilasa (OTC) la más común, seguida por causas secundarias como acidemias orgánicas, insuficiencia hepática, lesión renal aguda, y medicamentos como el ácido valproico. 1
Causas Primarias: Defectos del Ciclo de la Urea
Los defectos congénitos del ciclo de la urea representan la causa principal de hiperamonemia, especialmente en el período neonatal:
- Deficiencia de ornitina transcarbamilasa (OTC): Es el defecto más frecuente con una incidencia de 1 en 56,500 nacimientos 1
- Deficiencia de carbamoil fosfato sintetasa I (CPS) 1
- Deficiencia de N-acetilglutamato sintasa (NAGS) 1
- Deficiencia de argininosuccinato sintetasa (ASS) 1
- Deficiencia de argininosuccinato liasa (ASL) 1
- Deficiencia de arginasa 1 1
Las deficiencias enzimáticas parciales pueden manifestarse más tarde en la infancia, adolescencia o incluso en la edad adulta cuando son desencadenadas por estresores metabólicos 1
Causas Secundarias
Acidemias Orgánicas
- Acidemia metilmalónica, acidemia isovalérica, y deficiencia de múltiples carboxilasas: Ocurren en aproximadamente 1 de cada 21,000 nacimientos y pueden causar hiperamonemia 1
Medicamentos
- Ácido valproico (Depakene): Puede inhibir el ciclo de la urea y provocar hiperamonemia 1
Enfermedad Hepática y Renal
- Insuficiencia hepática aguda: Compromete la conversión de amonio a urea 2
- Lesión renal aguda: Deteriora la excreción de amonio 1
Producción Intestinal
- División bacteriana de urea en los intestinos: Contribuye a la producción de amonio 1
Mecanismos Fisiológicos de Producción de Amonio
El amonio se produce a través de múltiples vías:
- Catabolismo de aminoácidos: Principal fuente de producción 1
- Actividad de glutamina deshidrogenasa: En hígado, riñón, páncreas y cerebro 1
- Desaminación de AMP durante el ejercicio 1
- División bacteriana de urea en intestinos 1
Definiciones Clínicas Críticas
Valores Normales
- Adultos: ≤35 μmol/L (≤60 μg/dL) 3
- Neonatos (1-7 días): ≤110 μmol/L (≤154 μg/dL) 3
- Lactantes (8-14 días): <90 μmol/L (≤126 μg/dL) 3
Umbrales de Hiperamonemia
- Neonatos: >100 μmol/L (170 μg/dL) 1, 2
- Lactantes, niños y adultos: ≥50 μmol/L (85 μg/dL) 1, 2
- Niveles asociados con mal pronóstico neurológico: >200 μmol/L (341 μg/dL) 1, 2
- Hiperamonemia severa que puede requerir terapia de reemplazo renal: >400 μmol/L (681 μg/dL) 3
Presentaciones Clínicas Según la Edad
Presentación Neonatal (Inicio Temprano)
Los síntomas iniciales aparecen típicamente dentro de los primeros días después de comenzar la alimentación:
- Síntomas tempranos: Letargia, alimentación deficiente, vómitos 1
- Progresión: Hipotonía, hiperventilación con alcalosis respiratoria 1
- Manifestaciones avanzadas: Ataxia, desorientación, convulsiones, coma y muerte si no se reconoce 1
Punto clave: La presencia de alcalosis respiratoria es una pista temprana importante que distingue la hiperamonemia de otras causas de encefalopatía 1
Presentación Tardía (Deficiencias Parciales)
En pacientes mayores con deficiencias enzimáticas parciales:
- Manifestaciones tempranas: Falta de crecimiento, irritabilidad, vómitos episódicos desencadenados por enfermedad o ingesta de proteínas 1
- Síntomas neurológicos: Confusión, letargia, mareos 2
- Manifestaciones psiquiátricas: Discapacidades de aprendizaje, delirio, psicosis 1
- Indicadores sutiles: Cefaleas tipo migraña, baja tolerancia a proteínas 1
Errores Comunes a Evitar
- No esperar convulsiones, coma o hipotonía para medir amonio: Estas representan manifestaciones avanzadas, no signos tempranos 1
- Recolección inadecuada de muestras: La hemólisis, el procesamiento retrasado, y el uso de torniquete pueden elevar falsamente los niveles 3
- Confiar únicamente en niveles de amonio para confirmar encefalopatía hepática: Los niveles pueden estar elevados en pacientes cirróticos sin encefalopatía 3
Consideraciones Diagnósticas
Sospechar hiperamonemia en pacientes con: