Tratamiento de Sinusitis según las Últimas Guías
Tratamiento de Primera Línea para Sinusitis Bacteriana Aguda
La amoxicilina es el antibiótico de primera elección para sinusitis bacteriana aguda, administrada durante 10-14 días, con amoxicilina-clavulanato en dosis altas como alternativa preferida para pacientes que no responden a la terapia inicial. 1, 2
Criterios para Iniciar Antibióticos
- Los antibióticos están indicados cuando los síntomas duran 10-14 días o más, o cuando hay síntomas severos con fiebre, descarga nasal purulenta y dolor facial 1
- La sinusitis bacteriana aguda se diagnostica principalmente por historia clínica: rinorrea purulenta, dolor/presión facial que empeora al inclinarse hacia adelante, y congestión nasal 2
- Evaluar la respuesta después de 3-5 días de tratamiento inicial 1, 2
Esquema de Dosificación
- Adultos: Amoxicilina-clavulanato 500-875 mg dos veces al día 2
- Niños: 22.5-45 mg/kg dos veces al día (basado en el componente de amoxicilina) 2
- Duración: Continuar hasta que el paciente esté libre de síntomas por 7 días, típicamente 10-14 días en total 3, 1, 2
Algoritmo de Tratamiento según Severidad
Sinusitis Leve a Moderada
- Iniciar con amoxicilina o amoxicilina-clavulanato 2
- Si hay mejoría a los 3-5 días, completar 10-14 días de tratamiento 1
- Si no hay mejoría después de 3-5 días, cambiar a antibiótico de segunda línea 1, 2
Sinusitis Moderada a Severa o Uso Reciente de Antibióticos
- Iniciar directamente con amoxicilina-clavulanato en dosis altas o fluoroquinolona respiratoria 2
- En regiones con alta resistencia bacteriana, considerar agentes de espectro más amplio 1
Opciones de Segunda Línea
Para pacientes que no responden a amoxicilina o tienen respuesta pobre, cambiar a amoxicilina-clavulanato en dosis altas. 1
Alternativas para Alérgicos a Penicilina
- Cefalosporinas de segunda generación: cefuroxima 1, 2
- Cefalosporinas de tercera generación: cefpodoxima, cefprozil, cefdinir 1, 2
- Macrólidos: azitromicina 2, 4
- Fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino 2
- Trimetoprim-sulfametoxazol (en adultos, con mayor resistencia en niños) 1
Casos Especiales con Sospecha de Anaerobios
- Para casos prolongados o severos donde se sospechan patógenos anaerobios, considerar clindamicina o metronidazol en combinación con un antibiótico de espectro amplio 3, 1
- Advertencia crítica: Los pacientes que reciben clindamicina deben ser alertados sobre la posibilidad de colitis pseudomembranosa y contactar a su médico ante cualquier signo de diarrea o heces sanguinolentas 3
Terapias Adyuvantes Esenciales
Corticosteroides Intranasales
- Los corticosteroides intranasales son útiles tanto en sinusitis aguda como crónica, especialmente cuando hay edema mucoso marcado 1, 2
- Promueven el drenaje y la aireación al disminuir la inflamación 5
Irrigación Nasal con Solución Salina
Descongestionantes
- Los descongestionantes tópicos y orales pueden disminuir la resistencia nasal y teóricamente aumentar la permeabilidad del ostium 3
- Precaución importante: Los agentes tópicos pueden causar hiperemia de rebote o rinitis medicamentosa con uso prolongado 3
- Los descongestionantes orales pueden aumentar la presión arterial, aunque generalmente solo en dosis que exceden significativamente las recomendadas 3
Antihistamínicos
- No hay datos que respalden el uso de antihistamínicos H1 en sinusitis bacteriana aguda 3
- Puede haber un papel para antihistamínicos en sinusitis crónica solo si el factor de riesgo subyacente es rinitis alérgica 3
Sinusitis Unilateral: Señales de Alarma Críticas
La enfermedad polipoide unilateral o compromiso unilateral de los senos frecuentemente indica sinusitis fúngica o tumor, y se debe considerar fuertemente la biopsia. 7
Evaluación Urgente Requerida
- TC de senos paranasales está fuertemente recomendada para identificar extensión de la enfermedad, anormalidades anatómicas y características sugestivas de enfermedad fúngica o tumor 7
- Endoscopia nasal debe realizarse para visualizar directamente el complejo ostiomeatal, identificar masas o pólipos, y potencialmente obtener tejido para biopsia 7
- La biopsia está indicada cuando se identifica enfermedad polipoide unilateral en endoscopia o imagen 7
Condiciones Específicas que Requieren Atención Especial
- Bola fúngica (micetoma): típicamente se presenta como enfermedad unilateral del seno maxilar y requiere intervención quirúrgica 7
- Sinusitis fúngica alérgica: caracterizada por secreciones espesas y tenaces con pólipos nasales, requiere cirugía 7
- Sinusitis fúngica invasiva: condición potencialmente mortal que requiere desbridamiento quirúrgico urgente 7
Falla del Tratamiento
Cuándo Cambiar de Estrategia
- Si los síntomas persisten después de 21-28 días de tratamiento antibiótico, considerar 2:
- Antibióticos de espectro más amplio
- Cobertura para anaerobios
- Imagen por TC
- Referencia a especialista
Indicaciones para Referencia a Especialista
Referir urgentemente a otorrinolaringología cuando 3, 7:
- Se identifica enfermedad polipoide unilateral
- La TC muestra hallazgos sospechosos de enfermedad fúngica o masa
- El paciente no responde a terapia antibiótica apropiada
- La condición se vuelve crónica, persiste por varios meses, o recurre 2-3 veces al año a pesar del tratamiento 3
- Hay complicaciones como otitis, asma, bronquiectasias, pólipos nasales o bronquitis 3
- Hay compromiso orbitario o síntomas neurológicos 2
Sinusitis Crónica
Manejo de Exacerbaciones Agudas
- Amoxicilina-clavulanato es una buena selección para exacerbaciones agudas de sinusitis crónica 3
- Los síntomas subyacentes, frecuentemente atribuibles a rinitis alérgica o no alérgica, se beneficiarán más de terapia dirigida al problema específico 3
Consideraciones Quirúrgicas
La intervención quirúrgica está indicada cuando 3:
- Los pólipos nasales obstruyen el drenaje sinusal y persisten a pesar del tratamiento médico apropiado
- Hay sinusitis infecciosa recurrente o persistente a pesar de múltiples cursos de antibióticos
- Existen defectos anatómicos que obstruyen el tracto de salida sinusal, particularmente el complejo ostiomeatal
- Hay sinusitis con complicaciones amenazantes (absceso cerebral, meningitis, trombosis del seno cavernoso)
Errores Comunes a Evitar
- No sobrediagnosticar: El sobrediagnóstico de sinusitis y el uso innecesario de antibióticos es una preocupación 1
- Completar el curso completo: Los pacientes deben completar el curso completo de antibióticos (14 días) incluso si los síntomas mejoran antes, para asegurar la erradicación completa del organismo y prevenir recaídas 1
- Evitar uso prolongado de descongestionantes tópicos: Para evitar el efecto de rebote 3
- No usar antihistamínicos rutinariamente: No tienen papel en sinusitis aguda a menos que haya rinitis alérgica concomitante 8