Chỉ định Dịch Truyền cho Bệnh Nhân Mất Nước Nhẹ với Hạ Natri Máu
Bệnh nhân này cần truyền dịch đẳng trương như Ringer Lactat hoặc NaCl 0.9% với tổng lượng khoảng 3000-3500ml trong 24 giờ đầu, bao gồm bù thiếu hụt và duy trì, với tốc độ ban đầu 125-150ml/giờ.
Lý Do Chỉ Định Dịch Truyền Tĩnh Mạch
- Bệnh nhân không dung nạp được oresol đường uống, đây là chỉ định rõ ràng cho dịch truyền tĩnh mạch theo hướng dẫn của IDSA 1
- Mặc dù mất nước nhẹ thường được điều trị bằng ORS, nhưng khi bệnh nhân nôn nhiều (500ml/ngày) và không thể uống được, dịch truyền tĩnh mạch là lựa chọn thay thế hợp lý 1
Loại Dịch Truyền Được Khuyến Cáo
Dịch đẳng trương là lựa chọn chính:
- NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactat là hai dịch phù hợp nhất cho bệnh nhân này 1, 2
- Với Na+ huyết thanh 130 mEq/L (hạ natri máu nhẹ), dịch đẳng trương sẽ giúp bù thể tích và cải thiện natri máu một cách an toàn 3, 4
- Tránh dùng dịch giảm trương (như NaCl 0.45%) trong giai đoạn đầu vì có thể làm trầm trọng thêm hạ natri máu 5
Tính Toán Tổng Lượng Dịch Truyền
Bù Thiếu Hụt (Deficit):
- Mất nước nhẹ = 3-5% trọng lượng cơ thể 5
- Với bệnh nhân 60kg: 60kg × 4% = 2.4 lít thiếu hụt
- Bù trong 24 giờ đầu
Duy Trì (Maintenance):
Bù Mất Mát Đang Diễn Ra (Ongoing Losses):
- Tiêu chảy: 1000ml/ngày
- Nôn: 500ml/ngày
- Tổng mất mát: 1500ml/ngày cần được bù thêm 1
Tổng Lượng Dịch 24 Giờ Đầu:
- Tổng = 2400ml (thiếu hụt) + 2000ml (duy trì) + 1500ml (mất mát) = 5900ml
- Tuy nhiên, do bệnh nhân có chức năng thận tốt (eGFR 90ml/phút) và tiểu 2000ml/ngày, một phần đã được bù qua đường tiểu
- Khuyến cáo thực tế: 3000-3500ml trong 24 giờ đầu, điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng 2, 5
Tốc Độ Truyền Cụ Thể
Giai Đoạn 1 (2-4 giờ đầu):
- Truyền 500-1000ml NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactat với tốc độ 125-250ml/giờ để cải thiện tuần hoàn nhanh 2, 5
Giai Đoạn 2 (20 giờ tiếp theo):
- Truyền 2000-2500ml với tốc độ 100-125ml/giờ 5
- Sử dụng NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactat, có thể xen kẽ với Dextrose 5% trong NaCl 0.45% + KCl 20mEq/L nếu bệnh nhân ổn định và natri máu cải thiện 1, 5
Bù Mất Mát Liên Tục:
- Đánh giá lượng mất qua phân và nôn mỗi 4-6 giờ
- Bù thêm ml-to-ml bằng dịch đẳng trương 1
Bổ Sung Kali
- Thêm KCl 20mEq/L vào dịch truyền sau khi bệnh nhân đã tiểu và chức năng thận được xác nhận (eGFR 90ml/phút là đủ) 1, 5
- Điều này giúp bù thiếu hụt kali nội bào do tiêu chảy kéo dài 5
Theo Dõi Bệnh Nhân
Theo Dõi Lâm Sàng (Mỗi 2-4 Giờ):
- Mạch, huyết áp, nhịp thở: Mục tiêu mạch <100 lần/phút, huyết áp ổn định 2
- Tình trạng tinh thần: Đảm bảo bệnh nhân tỉnh táo, không lú lẫn 1, 2
- Niêm mạc, độ ẩm da: Cải thiện độ ẩm niêm mạc và độ đàn hồi da 5
- Nước tiểu: Mục tiêu >0.5ml/kg/giờ (>30ml/giờ cho bệnh nhân 60kg) 2
Theo Dõi Cân Bằng Dịch:
- Ghi chép chính xác lượng dịch vào (input) và lượng dịch ra (output) mỗi 4-6 giờ 1
- Đo lượng phân lỏng và nôn nếu có thể
- Cân nặng hàng ngày nếu khả thi
Theo Dõi Xét Nghiệm:
- Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) sau 6-12 giờ để đánh giá đáp ứng và điều chỉnh dịch 7, 3
- Mục tiêu: Na+ tăng không quá 8-10mEq/L trong 24 giờ để tránh hội chứng phá vỡ myelin thẩm thấu 7
- Chức năng thận (creatinine, BUN) nếu có dấu hiệu suy thận 2
Dấu Hiệu Cảnh Báo Cần Can Thiệp:
- Quá tải dịch: Khó thở, ran ẩm phổi, phù ngoại vi - đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi hoặc có bệnh tim thận 2, 6
- Hạ natri máu nặng hơn: Lú lẫn, co giật - cần xem xét dịch ưu trương 3% NaCl 7
- Không đáp ứng với điều trị: Mạch vẫn nhanh, huyết áp thấp, thiểu niệu - cần đánh giá lại chẩn đoán và xem xét nhiễm trùng huyết 2
Lưu Ý Quan Trọng
- Chuyển sang ORS sớm nhất có thể khi bệnh nhân dung nạp được đường uống (không nôn, không chướng bụng) 1
- Cho ăn sớm khi bệnh nhân đã được bù nước, không cần chờ tiêu chảy hết 1
- Tránh truyền quá nhanh ở bệnh nhân hạ natri máu để phòng ngừa biến chứng thần kinh 7
- Xem xét nguyên nhân tiêu chảy: Cần cấy phân, xét nghiệm nhiễm trùng nếu sốt hoặc phân có máu, để điều trị kháng sinh nếu cần 1