Tratamiento Antibiótico Oral para Neumonía Adquirida en la Comunidad en Ambiente No Hospitalario
Recomendación Principal
Para adultos previamente sanos sin comorbilidades en ambiente ambulatorio, la amoxicilina 1 gramo tres veces al día es el tratamiento de primera línea, con doxiciclina 100 mg dos veces al día o un macrólido como alternativas. 1
Algoritmo de Tratamiento Según Características del Paciente
Pacientes Previamente Sanos (Sin Comorbilidades)
Primera línea:
- Amoxicilina 1 gramo vía oral tres veces al día es la opción preferida porque proporciona la cobertura más efectiva contra Streptococcus pneumoniae, el patógeno más común en neumonía adquirida en la comunidad 2, 1
- La amoxicilina a dosis altas (90 mg/kg/día dividido en tres dosis) mantiene eficacia incluso contra cepas con resistencia intermedia a penicilina 1
Alternativas:
- Doxiciclina 100 mg dos veces al día es una alternativa válida, especialmente útil para cobertura de patógenos atípicos 1
- Macrólidos (azitromicina, claritromicina o eritromicina) pueden usarse SOLO si la resistencia local de neumococo a macrólidos es <25% 2, 1
Pacientes con Comorbilidades
Para pacientes con comorbilidades (EPOC, diabetes, enfermedad cardíaca, renal o hepática, alcoholismo, inmunosupresión):
Primera línea - Terapia combinada:
- Amoxicilina-clavulanato 2000/125 mg dos veces al día PLUS un macrólido avanzado (azitromicina o claritromicina) 1, 3
- Esta formulación farmacocinéticamente mejorada de amoxicilina-clavulanato proporciona cobertura contra neumococo resistente a penicilina y organismos productores de betalactamasas 3, 4
Alternativa - Monoterapia con fluoroquinolona respiratoria:
Consideraciones Críticas sobre Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas deben reservarse para situaciones específicas debido a riesgos significativos: 1
- Tendinopatía y ruptura de tendones
- Neuropatía periférica
- Efectos adversos del sistema nervioso central
- Preocupaciones sobre Clostridium difficile
Usar fluoroquinolonas SOLO cuando:
- El paciente es intolerante a penicilinas Y macrólidos
- Existe exposición antibiótica reciente (elegir clase diferente para reducir resistencia) 1
- Hay preocupaciones locales sobre C. difficile asociado a otros antibióticos 2
Duración del Tratamiento
Duración estándar: 5-7 días para casos no complicados 1
- La evidencia más reciente de la American Thoracic Society y European Respiratory Society respalda cursos más cortos (5 días) con igual eficacia 1
- Extender a 14-21 días SOLO si se sospecha o confirma: 1
- Legionella pneumophila
- Staphylococcus aureus
- Bacilos entéricos gramnegativos
Cobertura de Patógenos
Patógenos Típicos Cubiertos
- Streptococcus pneumoniae (incluyendo cepas multirresistentes) 5
- Haemophilus influenzae 5
- Moraxella catarrhalis 5
Patógenos Atípicos Cubiertos
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Evitar monoterapia con macrólidos en áreas con alta resistencia:
- La resistencia de neumococo a macrólidos puede superar el 25% en muchas regiones 1
- Verificar patrones locales de resistencia antes de prescribir monoterapia con macrólidos
No subestimar la importancia de la dosis alta de amoxicilina:
- Dosis de 90 mg/kg/día (aproximadamente 1 gramo tres veces al día en adultos) es crucial para superar resistencia intermedia 1
- Dosis más bajas pueden resultar en falla terapéutica contra cepas con susceptibilidad reducida
Considerar adherencia al régimen:
- Aunque tres dosis diarias de amoxicilina es óptimo, dos dosis pueden considerarse para mejorar cumplimiento en casos seleccionados 1
- Regímenes más simples (fluoroquinolonas una vez al día) pueden ser apropiados cuando la adherencia es preocupación mayor, balanceando contra riesgos de efectos adversos
Reevaluación clínica es mandatoria:
- Evaluar respuesta a las 48-72 horas del inicio del tratamiento 1
- Si no hay mejoría, considerar patógenos atípicos, resistencia, complicaciones o diagnóstico alternativo
- En pacientes >5 años sin mejoría a las 48 horas pero con condición clínica estable, agregar macrólido a amoxicilina para cobertura atípica 1